МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ СОВЕТ НАРОДНЫХ ДЕПУТАТОВ
ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 11 августа 1987 г. N 541
О ЕДИНОЙ ТАКТИКЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Г. МОСКВЫ
В лечебных учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую
помощь, остаются все еще высокими показатели послеоперационной
летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной
полости.
По данным бюро медицинской статистики в 1986 году общая
послеоперационная летальность (для всех возрастов) составила: при
непроходимости кишечника 20% (в 1985 г. - 20,9%), остром
аппендиците - 0,43% (в 1985 г. - 0,39%), прободной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки - 13,4% (в 1985 г. - 13,8%), ущемленной
грыже - 6,6% (в 1985 г. - 6,6%), остром холецистите 4,1%
(в 1985 г. - 4,7%), что значительно выше общесоюзного уровня.
Немаловажной причиной высокой летальности являются недостатки
в организации диагностики и лечения хирургических больных на
современном уровне развития медицинской науки.
Некоторые кафедральные коллективы, работающие в больницах
города, к сожалению, неправильно организуют диагностический и
лечебный процесс, используя в работе традиционно сложившиеся, но
устаревшие хирургические установки.
Для улучшения лечения больных с наиболее часто встречающимися
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
Советом профессоров при Главном управлении здравоохранения
разработаны указания по диагностике и лечению острого аппендицита,
ущемленной грыжи, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, гастродуоденальных кровотечений, острого холецистита,
острого панкреатита, непроходимости кишечника, перитонита.
Указания составлены с учетом имеющегося оборудования и штатов
специалистов в подавляющем большинстве больниц г. Москвы.
27 апреля 1987 г. эти Указания были обсуждены на городском
совещании заведующих хирургическими кафедрами, заместителей
главных врачей по хирургии, районных хирургов, заведующих
хирургическими отделениями, и после коррекции некоторых положений,
были одобрены.
На основании вышеизложенного утверждаю:
Указания по диагностике и лечению острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости (приложение к настоящему
приказу).
Приказываю:
1. Руководителям районных органов здравоохранения, главным
врачам городских больниц, медико - санитарных частей:
- принять Указания по диагностике и лечению острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости к руководству и
исполнению и провести необходимые организационные мероприятия.
2. Главному врачу станции скорой и неотложной медицинской
помощи тов. Шматову А.В. учесть данный приказ в оперативной
работе.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
главного хирурга ГУЗМа тов. Спиридонова И.В.
Начальник Главного управления
здравоохранения Мосгорисполкома
В.Н. Мудрак
Приложение
к приказу ГУЗМ
от 11 августа 1987 г. N 541
Разработано Советом профсоюзов
при Главном управлении здравоохранения
Мосгорисполкома
Главный хирург РСФСР,
академик АМН СССР, проф.
В.С. Савельев
Главный хирург
Главного управления
здравоохранения
Мосгорисполкома, д.м.н.
И.В. Спиридонов
УКАЗАНИЯ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: острый катаральный, флегмонозный, гангренозный
и перфоративный аппендицит. Осложнения острого аппендицита:
аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит
(местный, распространенный).
Догоспитальный этап. Малейшее подозрение на острый аппендицит
требует направления больных в стационар. Наблюдение на дому
недопустимо.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении в течение одного часа со
времени поступления в стационар больным должны быть проведены
диагностические (осмотр, термометрия, определение числа
лейкоцитов в крови) или дифференциально - диагностические
исследования (консультации смежных специалистов, рентгеноскопия,
хромоцистоскопия, анализ мочи и пр.) При исключении острого
аппендицита больных необходимо наблюдать в палате приемного
отделения на протяжении не менее 12 часов с обязательной
консультацией ответственного дежурного хирурга и повторными
лабораторными исследованиями. Диагностированный в приемном
отделении острый аппендицит является показанием к немедленной
госпитализации больных в хирургическое отделение или направлению в
операционную. Диагностированный острый аппендицит - абсолютное
показание к экстренному оперативному вмешательству -
аппендэктомии. Операция противопоказана лишь при аппендикулярном
инфильтрате без признаков абсцедирования.
В диагностически неясных случаях в первые часы пребывания
больных в хирургическом отделении должны быть использованы
дополнительные методы исследования (формула белой крови,
урография, лапароскопия и т.д.). При невозможности их применения,
а также при наличии перитонеальных признаков и симптомов
интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием
срединно - срединной лапаротомии с последующим расширением вверх
или вниз в зависимости от обнаруженной патологии.
ЛЕЧЕНИЕ. Оперативное вмешательство проводится в большинстве
случаев под местной анастезией из косого переменного доступа в
правой подвздошной области. При симптомах выраженного местного
перитонита (при значительных сроках с момента заболевания) или
распространенного перитонита производят нижне - срединную
лапаротомию под наркозом. При использовании доступа в подвздошной
области нередко возникает необходимость его расширения, что
достигается продлением разреза на влагалище прямой мышцы живота по
ходу медиального угла разведенных косых мышц живота.
При катаральном аппендиците до удаления червеобразного
отростка необходима ревизия 80-120 см, подвздошной кишки, а у
женщин и гениталий для исключения другой патологии. Следует
воздержаться от "попутной" аппендэктомии при обнаружении
апоплексии яичника, внематочной беременности и т.п. Лигирование
основания червеобразного отростка производят кетгутом.
Погружение культи отростка выполняют путем наложения кисетного
и зет-образного шелковых швов (желательно на атравматической
игле). Следует помнить об опасности вовлечения в шов баугиниевой
заслонки с последующим развитием кишечной непроходимости. По этим
же соображениям нельзя подвязывать в погружающие швы культю
брыжейки червеобразного отростка. При воспалительной инфильтрации
стенки слепой кишки возможно погружение культи отдельными швами, а
в редких случаях - применение лигатурного способа.
Санацию брюшной полости производят при срединном разрезе при
местном или распространенном фибринозно - гнойном перитоните.
После осушения от выпота и отграничения зоны воспалительных
изменений, а также аппендэктомии, брюшную полость промывают до
чистой воды стерильным солевым раствором с добавлением
антибиотиков аминогликозидной группы или растворов антисептиков.
Для инфузии антибиотиков в брюшную полость вводят при местном
перитоните 1-2, а при распространенном - 4-6 микроирригаторов
через проколы передней брюшной стенки вне раны.
Резиново - марлевые тампоны применяют при неуверенности в
герметичном погружении культи червеобразного отростка, при
периаппендикулярном абсцессе, обильном наложении некротических
тканей в зоне купола слепой кишки или ретроперитонеальном
расположении червеобразного отростка, при неуверенности в полном
удалении отростка. Тампоны выводят через основной или
дополнительный (при нижней срединной лапаротомии) разрез в правой
подвздошной области. При ретроперитонеальном расположении отростка
тампон выводят через контрапертуру в поясничной области. С 5 дня
тампоны подтягивают, а на 8-й день их удаляют и продолжают сменную
тампонаду раневого канала до заживления.
При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время
операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят
микроирригатор для инфузии растворов антибиотиков, резиново -
марлевый тампон.
При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят
вскрытие гнойника и дренирование его полости трубкой и резиново -
марлевым тампоном. Попытки аппендэктомии недопустимы.
Особенности тактики у беременных. Следует учитывать изменение
положения слепой кишки во второй половине беременности при
проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза
выкидыша или преждевременной родовой деятельности после
аппендэктомии требуют щадящей хирургической техники, назначения в
пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус
матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии
внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером - гинекологом.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
КЛАССИФИКАЦИЯ. По локализации грыжи подразделяются на паховые,
бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и
редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.д.).
По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное,
ретроградное. В зависимости от осложнений: с некрозом ущемленного
органа, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.
Догоспитальный этап. Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у
всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с неясным
диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При
подозрении на ущемленную грыжу или ее обнаружении больной подлежит
немедленной госпитализации в стационар. Введение анальгетиков и
попытка вправить грыжу недопустимы.
ДИАГНОСТИКА. В приемном покое при несомненном диагнозе
ущемленной грыжи в экстренном порядке производятся общий анализ
крови, мочи; определяются группа крови и резус - фактор, снимается
ЭКГ; по показаниям больной консультируется специалистами, после
чего направляется в операционную (в срок - не более одного часа с
момента поступления в больницу).
В диагностически неясных случаях (ущемленная грыжа -
невправимая грыжа и т.д.) после осмотра больного ответственным
хирургом его переводят в хирургическое отделение для наблюдения с
применением специальных методов обследования больного
(рентгеноскопия органов брюшной полости, лапароскопия,
исследование пассажа бария по кишечнику).
В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа
самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и
пристальному наблюдению. При больших сроках, прошедших с момента
ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки, показана
лапароскопия. При ухудшении состояния больного (усиление болей в
животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества
лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная
лапаротомия.
ЛЕЧЕНИЕ. Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к
экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления
(выраженная интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в
блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных
показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего
производится операция. Вопрос о подготовке больного к
хирургическому вмешательству решается совместно ответственным
хирургом и анестезиологом.
В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная
послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.
При оперативном вмешательстве по поводу ущемленной грыжи
предпочтение следует отдавать эндотрахеальному или масочному
наркозу.
В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже
вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем
органы и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в
мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету
серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При
ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника,
находящихся в брюшной полости.
Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При
жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его
вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот. При
некрозе ущемленного органа производится его резекция из
герниотомического доступа, если объем вмешательства небольшой,
например, резекция сальника, после чего производят пластику
грыжевых ворот. Пластика при ущемленных грыжах производится
наиболее простым способом. При ущемленной паховой грыже с некрозом
кишки, а также при ущемленной бедренной резекцию выполняют из
герниолапаротомного доступа, затем производят закрытие грыжевых
ворот. При флегмоне грыжевого мешка показана вначале лапаротомия,
ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с
энтероанастомозом. После ушивания лапаротомной раны производят
грыжесечение и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не
производится, рана тампонируется марлевыми тампонами с раствором
антисептиков.
При большой послеоперационной многокамерной грыже следует
рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли
кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При
небольших грыжевых воротах производится их пластика. При больших
дефектах апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного
производится ушивание только кожи.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ. По этиологии: перфорация хронической язвы,
перфорация острой симптоматической язвы.
По локализации: язвы желудка (малой кривизны, передней или
задней стенки; кардиальные, антральные, препилорические,
пилорические), язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные,
постбульбарные). По клиническим формам: прободение в свободную
брюшную полость, прободение прикрытое, прободение атипичное.
По клиническому течению (стадии): стадия первичного шока,
стадия мнимого благополучия, стадия перитонита.
Догоспитальный этап. Основная задача - возможно более ранняя
диагностика и госпитализация больного в стационар.
При ясном диагнозе перфоративной язвы перед транспортировкой в
стационар больному следует ввести зонд в желудок и удалить
содержимое с помощью аспирации. Больного необходимо уложить на
носилки в положении со слегка поднятым головным концом.
При наличии признаков шока начинают инфузионную терапию.
Категорически противопоказано введение наркотических средств,
которые, могут "смазать", клиническую картину и дезориентировать
хирурга стационара.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной с прободной язвой
осматривается врачом в первую очередь. Производят термометрию
тела, определяют количество лейкоцитов в крови. Снимают ЭКГ.
Выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости на
наличие свободного газа (если позволяет состояние больного, в
вертикальном положении, при тяжелом положении - в латеропозиции).
При недостаточной информативности обзорной рентгенографии
производят пневмографию. Возможно выполнение гастроскопии с
последующей рентгенографией брюшной полости. При установленном
диагнозе в желудок вводится зонд для опорожнения желудочного
содержимого, больной в экстренном порядке подается в операционную.
В неясных случаях больного необходимо госпитализировать. В
хирургическом отделении диагностика должна быть завершена и
диагноз перфоративной язвы подтвержден или отвергнут с помощью
лапароскопии, а при невозможности ее выполнения по тем или иным
причинам, диагностической средне - срединной лапаротомии.
ЛЕЧЕНИЕ. Наличие диагностированной прободной
гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость является
абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным
противопоказанием к ней является агональное состояние больного.
При тяжелом состоянии больного в стадии распространенного
перитонита целесообразна кратковременная предоперационная
подготовка (в течение 2-3 часов) в условиях палаты интенсивной
терапии.
При прикрытом прободении больного следует срочно оперировать в
первые 2 суток. По истечении 2 суток с момента прободения при
удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии местных
проявлений со стороны брюшной полости происходит окончательное
прикрытие места прободения (при выполнении лапаротомии в этот
период в гастродуоденальной области находят плотный массивный
инфильтрат). В такой ситуации проводят противовоспалительную и
антибактериальную терапию при динамическом наблюдении за больным
для своевременного обнаружения возможного абсцедирования
инфильтрата.
Выбор метода оперативного вмешательства.
Ушивание перфоративной язвы необходимо выполнять при
распространенном перитоните, высокой степени операционного риска
(тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст больного);
у молодых больных со "свежей", "юношеской" язвой без
морфологических признаков хронического процесса и язвенного
анамнеза; при перфорации стрессорных симптоматических язв.
Ушивают перфоративное отверстие в поперечном направлении по
отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки
отдельными серозно - мышечными швами в два ряда. Линию швов
прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют к стенке
органа вокруг места ушивания несколькими швами.
Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют в
зависимости от распространенности перитонита (см. соответствующий
раздел).
Критериями для решения вопроса о возможности проведения
операций, направленных на излечение язвы, должны быть: длительный
язвенный анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации,
состояние больного, позволяющее проводить более продолжительную и
травматичную операцию, чем ушивание язвы; достаточная квалификация
хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и
медицинского персонала.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой
показана, при локализации перфоративной язвы на передней стенке
луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся
значительным воспалительным инфильтратом. Из методов ваготомии в
условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому
технически простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы
производят вместе с передней полуокружностью привратника.
Применяют два основных метода - пилоропластику по Гейнеке -
Микуличу или, что более предпочтительно, пилоропластику по Финнею.
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной
язвы целесообразно выполнять у больных молодого и среднего
возраста при отсутствии грубой рубцовой деформации привратника и
двенадцатиперстной кишки лишь в условиях специализированных
гастроэнтерологических отделений, занимающихся разработкой
вопросов хирургического лечения язвенной болезни.
Пилороантрумэктомия с ваготомией (стволовой) показана у
больных без выраженной степени операционного риска при наличии
признаков доуденостаза (резко расширенная и атоничная
двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной
болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной
кишки и хроническую язву желудка.
Резекция желудка показана при прободении хронической язвы
желудка.
Особенности ведения послеоперационного периода зависят от
характера выполненного вмешательства и распространенности
перитонита.
КРОВОТОЧАЩИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ. Для обоснования хирургической тактики
необходимо четкое разграничение язв по локализации: желудок,
двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни.
Необходимо так же различать хронические и острые язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. Определение степени тяжести кровопотери
проводят на основании данных анамнеза, объективного обследования
больного и экстренных лабораторных исследований. Среди
лабораторных исследований, характеризующих тяжесть кровопотери,
должны быть учтены следующие показатели: число эритроцитов,
уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит ОЦК, в
особенности дефицит ГО. Для определения тяжести кровопотери по
клинико - лабораторным показателям наиболее удобна классификация
А.И.Горбашко (1982 г.)
Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат не
только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с
состоявшимся кровотечением. Во время транспортировки применяют
симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочными
кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические
стационары, в которых имеются все условия для диагностики и
лечения на современном уровне (НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ
им. С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7, 13,
15, 20, 23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70,
81).
ДИАГНОСТИКА язвенных гастродуоденальных кровотечений должна
быть подчинена задачам по выявлению источника кровотечения и
оценки тяжести кровопотери.
В приемном покое диагноз желудочно - кишечного кровотечения
ставят на основании характерных жалоб, анамнестических данных
(гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных
физикального и лабораторного обследования, результатов аспирации
желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным
дежурным хирургом, который определяет тактику ведения больного.
Диагноз уточняется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, при
которой устанавливают источник кровотечения, темп кровопотери,
величину и локализацию язвы, ее глубину, кровоточащий или
тромбированный сосуд в язве. Эти данные в сочетании с оценкой
кровопотери необходимы для прогнозирования риска рецидива
кровотечения. Производится попытка остановки кровотечения. Если
позволяет состояние больного, гастродуоденоскопия проводится в
приемном покое. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных
кровотечениях больного переводят в хирургическое отделение,
палату интенсивной терапии или подают экстренно в операционную,
где эндоскопия проводится параллельно с интенсивной терапией.
Рентгенологический метод в период желудочного кровотечения в
настоящее время имеет лишь вспомогательное значение и может
применяться при отсутствии условий для проведения
гастродуоденоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечебной тактики при язвенных
гастродуоденальных кровотечениях является консервативная терапия.
Консервативное лечение включает в себя применение местных
воздействий и общих лечебных средств, направленных на остановку
кровотечения из язвы и на быстрое восстановление ОЦК:
а) промывание желудка ледяной водой;
б) эндоскопические методы остановки кровотечения с применением
физических агентов (электрокоагуляция, орошение раствором спирта,
клея). Методы позволят подготовить тяжелобольных к оперативному
вмешательству и произвести его в более выгодных условиях;
в) препараты, понижающие кислотность желудочного сока (частый
прием антацидов, препаратов из группы блокаторов Н2-рецепторов);
г) инфузионная терапия, направленная на быстрое восстановление
объема крови, нормализацию коллоидно - осмотического давления,
кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных
свойств.
Оперативное лечение должно быть предпринято в процессе
проведения комплексной интенсивной терапии и динамической оценки
ее эффективности.
При определении показаний к неотложной операции следует
выделить две группы больных.
Первая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней
степени, которым не удалась эндоскопическая остановка
кровотечения, а также больные с рецидивом кровотечения в
стационаре. Этим больным операция должна быть выполнена в
ближайшие 2-3 часа, в течение которых проводится интенсивная
инфузионная терапия, стабилизация гемодинамических показателей. В
эту же группу входят и наиболее тяжелые больные с массивным
продолжающимся кровотечением, у которых интенсивную терапию
целесообразно выполнять на операционном столе. В такой ситуации
операция должна быть начата даже при низких гемодинамических
показателях.
Вторая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней
степени, которым выполнена эндоскопическая остановка кровотечения,
но по клинико - эндоскопическим данным велика угроза рецидива
кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство
производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого
для подготовки к операции.
Выбор метода операции решается в зависимости от клинической
ситуации, степени операционного риска и личного опыта хирурга.
При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью
операционного риска показана операция прошивания кровоточащего
сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и стволовой
ваготомией.
Допустима антрумэктомия со стволовой ваготомией при этой же
локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью
операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя
степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции
является ее большая техническая сложность, однако она обеспечивает
более надежную остановку кровотечения и большой радикализм
язвенной болезни.
При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с
удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой
степенью оперативного риска может быть выполнена гастротомия и
прошивание кровоточащего сосуда.
Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким
риском рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом
порядке через 2-4 недели, после полной компенсации гемеостаза и
детального обследования. Вопрос о выборе операции решается как и у
больных с хроническими язвами.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: катаральный, флегмонозный, гангренозный,
перфоративный холецистит. Каждый приступ острого холецистита,
независимо от длительности страдания желчнокаменной болезнью,
следует расценивать как острый холецистит.
Деструктивные формы холецистита (флегмонозный, гангренозный,
перфоративный) обычно осложняются местным перитонитом. При
воспалительном процессе в брюшной полости диагноз уточняется -
"местный перитонит", "распространенный перитонит".
При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном
пузыре диагноз дополняется - "острый калькулезный холецистит".
Острый холецистит может сочетаться с другими осложнениями
желчнокаменной болезни. Они должны быть отражены в диагнозе -
"холедохолитиаз", "холангит", "механическая желтуха" и пр. Диагноз
"холецистопанкреатит" должен быть расшифрован, например, "острый
флегмонозный холецистит, острый отечный панкреатит"; "острый
гангренозный холецистит, геморрагический панкреонекроз" и т.д.
Догоспитальный этап. Все больные с клинической картиной
острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в
хирургическое отделение. В качестве первой помощи применяют
спазмолитические средства.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больным холециститом после
осмотра производят анализ крови (количество лейкоцитов), анализ
мочи на диастазу, при наличии желтушности кожных покровов
определяют билирубин в крови и желчные пигменты в моче. Снимают
ЭКГ. По показаниям больные консультируются терапевтом. В
хирургическом отделении для уточнения диагноза после физикального
обследования проводят комплекс лабораторных исследований
(клинический анализ крови, билирубин, мочевина, АсТ, АлТ,
альфа-амилаза крови, альфа-амилаза мочи), специальные методы
(сонография печени, поджелудочной железы, желчного пузыря,
лапароскопия, тепловизионная индикация). Показаниями к экстренной
лапароскопии являются: неясный диагноз при наличии признаков
воспаления в брюшной полости; необходимость верификации формы и
распространенности воспалительного процесса при четкой клинической
картине острого холецистита; острый холецистит, осложненный
холангитом и механической желтухой.
ЛЕЧЕНИЕ. Эндоскопические манипуляции при остром холецистите:
1. Лапароскопическая холецистостомия;
2. Дренирование подпеченочного пространства.
Лапароскопическая холецистостомия показана при флегмонозном
холецистите (без явлений распространенного перитонита) при высоком
риске оперативного вмешательства.
Лапароскопическая холецистостомия показана у больных:
1) пожилого и старческого возраста при общем тяжелом
состоянии;
2) любой возрастной группы с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями;
3) с осложнениями желчнокаменной болезни (холангит,
механическая желтуха, печеночная недостаточность).
Методом выбора является наложение холецистостомы
чрезпеченочно, "вплотную" или "на протяжении" под контролем
лапароскопа.
Дренирование желчного пузыря обеспечивает декомпрессию и
стихание острого воспалительного процесса. Желчный пузырь и
холецистостомический катетер следует ежедневно промывать раствором
антибиотиков.
Рентгенологическое исследование (прямую
фистулохолецистографию) необходимо производить сразу после
наложения лапароскопической холецистостомы с целью контроля
положения катетера. Повторное рентгенологическое исследование
производят на 5-7 сутки.
При невозможности выполнения лапароскопической холецистостомии
у больных с высокой степенью операционного риска производят
наложение наружного свища на желчный пузырь с удалением
конкрементов, из небольшого (6-8 см) лапаротомного разреза без
ревизии брюшной полости, желательно под местной анестезией.
Оперативное лечение. Экстренная операция показана при остром
деструктивном холецистите с явлениями распространенного
перитонита.
Отсроченная операция показана при нарастающей механической
желтухе и холангите при невозможности их эндоскопического
разрешения, а также у лиц молодого возраста при отсутствии эффекта
консервативной терапии.
Плановая операция показана после стихания острого
воспалительного процесса; после лапароскопического дренирования
желчного пузыря - не ранее 8-10 суток.
При холедохолитиазе или стенозе выходного отдела холедоха
необходимо до основной операции произвести эндоскопическую
папиллотомию. Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным
наркозом. У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями возможно применение перидуральной
анестезии. Операцию производят из косого разреза в правом
подреберье. В отдельных случаях применяют верхне - срединный
лапаротомный доступ.
Холецистэктомию производят "от шейки" с раздельной перевязкой
пузырной артерии и пузырного протока. При наличии выраженного
воспалительного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки и
в области шейки желчного пузыря холецистэктомию выполняют "от
дна".
Во всех случаях при холецистэктомии следует производить
ревизию внепеченочных желчных протоков, включая интраоперационную
холангиографию, за исключением случаев достоверной дооперационной
диагностики.
Холедохотомия показана при наличии конкрементов в общем
желчном протоке, холангите и стенозах дистального отдела холедоха.
Холедохотомия, выполненная при наличии гнойного холангита и
проходимости большого дуоденального соска должна завершаться
дренированием по Керу. Холедохотомия, выполненная по поводу
холедохолитиаза может быть завершена:
а) дренированием через культю пузырного протока при одиночных
камнях и полной проходимости большого дуоденального соска;
б) дренированием по Керу при множественных мелких камнях и
проходимости большого дуоденального соска;
в) холедоходуоденоанастомозом при широком холедохе в стенозе
дистальной его части на значительном протяжении.
Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих
протоках заканчивают дренированием подпеченочного пространства
толстым трубчатым (предпочтительнее двухпросветным) дренажом,
который выводят через прокол брюшной стенки вне операционной раны.
Дренаж удаляют через 5-7 и более дней.
Введение тампонов показано только при неостановленном
капиллярном кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью
отграничения перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.
Дренаж из холедоха удаляют через 10-14 дней после контрольного
рентгеноконтрастного исследования холедоха.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: отечный панкреатит, жировой и геморрагический
панкреонекроз. Каждая форма панкреонекроза может иметь очаговый,
субтотальный и тотальный характер поражения. Абдоминальные
осложнения острого панкреатита: механическая желтуха,
ферментативный и гнойный панкреатит, парапанкреатит,
постнекротические осложнения (гнойный панкреатит, абсцесс
поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная
флегмона, псевдокиста).
Догоспитальный этап. Основная задача - возможно более ранняя
диагностика и госпитализация в стационар, так как формирование
необратимых структурных изменений в поджелудочной железе
происходит в течение 6-12 часов при геморрагической и через 24
часа при жировой форме панкреонекроза. Медикаментозная терапия:
1. Спазмолитики (2% раствор папаверина 1-2 мл или 2% раствор
но-шпы 2 мл в/м при нормальном артериальном давлении).
2. Холинолитики (0,1% раствор атропина или скополамина в/м).
3. Антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2,0%
раствор пипольфена 2 мл).
4. 0,5% раствор новокаина 20-40 мл в/в.
5. 5% раствор эфедрина 1 мл или 1% раствор мезатона 1 мл,
60 мг преднизолона при коллапсе.
Госпитализация больных с панкреонекрозом должна осуществляться
в крупные хирургические стационары (НИИ СП им. Н.В.Склифосовского,
ГКБ им. С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7,
13, 15, 20, 23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67,
70, 81).
ДИАГНОСТИКА. Основная задача врача приемного отделения
заключается в диагностике острого панкреатита как такового. Ошибки
диагностики наиболее часто возникают при панкреонекрозе с выпотом
в брюшной полости, когда клинические проявления становятся
трудноразличимыми с симптомами острого холецистита, перфоративной
язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перитонита неясной
природы и пр. Диагностическая настороженность должна быть также у
больных панкреонекрозом с преобладанием экстраперитонеальных
признаков (энцефалопатия, острая почечная недостаточность и пр.).
В целях экспресс - диагностики основное значение принадлежит
определению амилазы в моче и / или крови, числа лейкоцитов в
крови. С дифференциально - диагностической целью могут быть
предприняты рентгенологические исследования, ЭКГ, консультации
смежных специалистов.
В течение первых часов пребывания больных в хирургическом
отделении необходимо решить следующие диагностические задачи:
подтвердить (установить) острый панкреатит, верифицировать его
форму, выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные
осложнения, оценить тяжесть течения (прогноз) заболевания. С целью
ранней диагностики острого панкреатита, особенно верификации его
морфологических разновидностей и установления ранних абдоминальных
осложнений, должны быть использованы инструментальные исследования
(ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчных путей,
лапароскопия, гастродуоденоскопия). Помимо высокой диагностической
информативности эти методы позволяют обеспечить билиарную
декомпрессию путем наложения микрохолецистостомы, папиллотомии,
дренировать брюшную полость. Кроме того, эти методы позволяют в
динамике проводить оценку состояния внепеченочных желчных путей,
поджелудочной железы и брюшной полости.
Адекватная оценка тяжести состояния больных панкреонекрозом и
процесса в поджелудочной железе предполагает обязательное
рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, ЭКГ,
определение ОЦК, ЦВД, сердечного выброса, гематокрита, газов и КЩС
крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина, мочевины,
креатинина, кальция, сахара, альбумина.
Проведение перечисленных диагностических мероприятий, как
впрочем, и многочисленных методов интенсивной терапии требует
госпитализации больных преимущественно в специализированные
лечебные учреждения.
Все формы острого панкреатита подлежат преимущественно
консервативному лечению. Однако объем интенсивной терапии,
целесообразная продолжительность и критерии эффективности различны
при отдельных формах острого панкреатита.
ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА осуществляется в
хирургическом отделении.
Консервативное лечение включает:
1. Устранение болевого синдрома (блокада круглой связки печени
0,25% раствором новокаина, введение спазмолитиков и анальгина 60%
в/м 4 раза в сутки, при необходимости 2% раствора промедола 1 мл
в/м 1-3 раза в сутки; в/в инфузия глюкозо - новокаиновой смеси 400
мл).
2. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе
(голод, аспирация желудочного содержимого, холод на живот,
инъекции 0,1% раствора атропина по 0,5 мл 2 раза в сутки (атропин
не применяет у лиц старше 60 лет).
3. Антигистаминные препараты и антиаллергические средства:
(пипольфен 2,5% раствор по 2 мл 2 раза в сутки или супрастин 2% по
1 мл; димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз; 1% хлорид кальция 100 мл в
сутки в/в).
4. Для улучшения кровообращения и обмена веществ в
поджелудочной железе: платифиллин 0,2% по 2 мл 4 раза в сутки,
реополиглюкин в/в 400 мл, а также АТФ, кокарбоксилаза, витамины
группы В.
5. В ряде случаев (высокая специфическая интоксикация) -
внутривенный форсированный диурез.
Оперативное лечение в остром периоде не показано. При наличии
желчнокаменной болезни через 1-2 месяца после купирования острого
процесса производится плановая операция на желчных путях.
Указанная терапия обеспечивает стихание основных клинических
симптомов и нормализацию лабораторных показателей обычно в первые
сутки. Напротив, выраженный болевой синдром, упорная рвота,
мышечное напряжение в эпигастральной области, сохранение
значительной амилазурии в процессе терапии, практически достоверно
свидетельствуют о панкреонекрозе. Ультразвуковое исследование
позволяет оценить динамику процесса в поджелудочной железе. При
подозрении на панкреонекроз необходима лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА должно проводиться в отделении
реанимации по принципам интенсивной терапии "критических
состояний" с первых часов поступления больного. Лечение включает:
блокаду экзокринной панкреатической секреции, выведение ферментов
из организма, инактивации панкреатических ферментов, профилактику
гнойных осложнений заболевания.
1. Блокада экзокринной функции поджелудочной железы:
регионарное введение в чревный ствол цитостатика 5-фторурацила из
расчета 5 мг/кг массы тела больного или в аорту (уровень IX-X
грудного позвонка) - 10 мг/кг;
- или рибонуклеаза по 1-3 мг/кг массы в чревную артерию или
внутриаортально, внутривенно.
Цитостатик вводят через катетер, введенный в чревную артерию
или аорту по методике Сельдингера (всю суточную рассчитанную дозу
одномоментно, повторные введения зависят от ферментативной
активности панкреатических ферментов в крови или моче). При
отсутствии условий для регионарного внутриартериального или
внутриаортального введения препараты вводят внутривенно:
5-фторурацил из расчета 15 мг/кг массы тела или вместо него
применяют циклофосфан из расчета 3 мг/кг массы тела внутримышечно.
Нецелесообразно применять 5-фторурацил и другие блокаторы секреции
при развитии гнойных осложнений и нормальной ферментативной
активности поджелудочной железы.
2. Выведение ферментов из организма:
а) внутриартериальный форсированный диурез ("чревная
перфузия") осуществляется через катетер, введенный в аорту или
чревный ствол. Типичный вариант проведения форсированного диуреза
состоит из 3 этапов:
1. "Водная нагрузка" растворами в объеме до 3-4 литров в сутки
(глюкозо - новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с инсулином,
солевые растворы, реополиглюкин и другие дезагреганты, лактосол).
Контроль: ОЦК, гематокрит, ЦВД, почасовой диурез.
2. Струйное введение маннитола из расчета 1,5 г/кг массы тела
или лазикс 2-4 мл с 2,4% раствором эуфиллина 20 мл.
3. Коррекция белково - электролитных и других нарушений путем
введения калия хлорида, натрия хлорида, панангина, плазмы,
альбумина, лактосола.
Обязательным компонентом "чревной перфузии" является введение
антибиотиков. В первые 3-5 дней оптимальным является введение до
2 г канамицина. "Чревная перфузия" обеспечивает инфильтрацию
лекарственными препаратами тканей бассейна чревной артерии,
коррекцию водных секторов и "вымывание" токсических веществ из
патологического очага.
В отдельных случаях лечения панкреонекроза, при отсутствии
условий, допустимо применение внутривенного форсированного
диуреза. У больных 60 лет и старше часто возникает опасность
декомпенсации сердца, что заставляет ограничивать объем
внутривенной инфузии. "Чревная перфузия" лишена этих недостатков.
б) Перитонеальный диализ. Показание - наличие геморрагического
или серозного выпота в брюшной полости, обнаруженного при
лапароскопии. Один из полихлорвиниловых дренажей с множественными
отверстиями укладывается при помощи дополнительного троакара в
правый боковой канал и далее над входом в малый таз. Второй дренаж
вводят через троакар после удаления оптики лапароскопа в верхний
этаж брюшной полости под печенью (дренаж - ороситель). По нему
вводят одномоментно быстрой струей 1-1,5 л диализата (0,5-0,75 л
0,9% раствора хлорида натрия и такое же количество 0,25% раствора
новокаина с добавлением в последние порции 0,25-0,5 г канамицина).
В течение суток проводят 4-6 таких сеансов. Продолжительность
перитонеального диализа составляет 3-4 дня (в зависимости от
количества экссудата).
в) С целью детоксикации может быть применена гемосорбция или
дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.
При билиарной гипертензии и желтухе показана лапароскопическая
холецистостомия, а при ущемленном камне Фатерова соска -
эндоскопическая папиллотомия.
г) Антиферментная терапия. Инактивация панкреатических
ферментов осуществляется с помощью гордокса (до 500 тыс.),
трасилола (до 200 тыс.), контрикала (до 70 тыс.) и др. Курс
антиферментной терапии составляет 5-7 дней. Основной путь их
введения - внутривенный.
д) Канюляция большого дуоденального соска позволяет провести
аспирацию содержимого холедоха и главного панкреатического
протока. В результате таких манипуляций удается восстановить отток
желчи и панкреатического сока.
Лечение панкреонекроза в первые 5-10 дней заболевания
консервативное. Оперативное вмешательство выполняется лишь по
строгим показаниям:
1. Невозможность уточнения лапароскопией диагноза острого
панкреатита и панкреатогенной природы имеющегося перитонита.
2. Некупирующаяся эндоскопическими методами желтуха.
Тактика при постнекротических осложнениях. К 6-8 дню от начала
заболевания при панкреонекрозе в большинстве случаев отчетливо
формируются клинические проявления постнекротических осложнений в
виде инфильтрата в эпигастрии, появления болей в левом реберно -
позвоночном углу, нарастающей гипертермии. Раннее выявление очагов
асептического или гнойного расплавления поджелудочной железы или
окружающих тканей обеспечивает динамическое ультразвуковое
исследование, рентгенологическое исследование брюшной полости с
контрастированием желудка, контроля лейкоцитарного индекса
интоксикации. При наличии околопанкреатического инфильтрата
показана антибиотикотерапия (в чревный ствол, внутриаортально,
внутривенно), внутривенный или внутриартериальный форсированный
диурез, гемодилюция.
Лечение гнойных осложнений панкреонекроза. Абсцесс
поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинная флегмона
возникают у больных на 10-30 день. При диагностировании этих
осложнений (клинические проявления, лабораторные данные, данные
УЗИ и компьютерной томографии) показано оперативное вмешательство
- вскрытие и дренирование полости абсцесса толстыми дренажами,
удаление детрита и свободно лежащих секвестров. Оперативный доступ
- срединная лапаротомия, дополненная разрезами в подреберьях и /
или люмботомией для дренирования.
Марсупиализация сальниковой сумки приемлема только для
дренирования нагноившихся ложных кист. При дренировании помимо
тампонов необходимо использовать дренажи для постоянной длительной
активной аспирации.
После стихания острых явлений с целью диагностики причин
панкреатита проводятся следующие исследования:
1. Рентгенологическое исследование желудка и
двенадцатиперстной кишки.
2. Внутривенная холеграфия.
3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
4. Гастродуоденоскопия.
5. Ретроградная панкреатохолангиография.
Данные клинического наблюдения и инструментального
обследования позволяют выделить 4 причины панкреатита:
1. Холепанкреатит (желчнокаменная болезнь).
2. Стеноз большого дуоденального соска (папиллопанкреатит).
3. Автономный панкреатит (изменения в паренхиме железы).
4. Хроническая дуоденальная непроходимость
(дуоденопанкреатит).
Операция у больных, перенесших панкреонекроз, отличается
многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и
послеоперационного ухода, а также значительными техническими
трудностями. Поэтому выполнение их оправдано, как правило, в
специализированных учреждениях или центрах, обладающих
соответствующими специалистами и необходимой материальной базой,
через 2-3 месяца после ликвидации острых явлений.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
КЛАССИФИКАЦИЯ: странгуляционная (заворот, узлообразование,
ущемление), обтурационная (опухоль, инородные тела), смешанная
(инвагинация). По уровню (высокая - тонкокишечная и низкая -
толстокишечная). Спаечная кишечная непроходимость может протекать
по типу обтурационной (что наблюдается чаще) или странгуляционной.
Догоспитальный этап. Больные с клинической картиной кишечной
непроходимости или подозрением на нее (боли в животе, рвота,
задержка стула и газов) должны быть немедленно госпитализированы.
Рекомендуется введение спазмолитических средств, при наличии рвоты
вводят зонд в желудок и эвакуируют желудочное содержимое.
Применение анальгетиков и наркотиков противопоказано.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении проводятся: физикальное
обследование больного, включая вагинальное и ректальное
исследование, определение гемоглобина, гематокрита, числа
лейкоцитов, электролитов, КЩС, группы крови и резус - фактора.
В обязательном порядке проводят рентгенологическое
исследование: рентгеноскопию грудной клетки и обзорное
полипозиционное исследование брюшной полости в вертикальном,
горизонтальном и боковых позициях. При подозрении на
толстокишечную непроходимость вопрос о проведении ирригоскопии в
срочном порядке решается совместно хирургом и рентгенологом. В
ряде случаев при толстокишечной непроходимости с дифференциально -
диагностической целью целесообразно проведение колоноскопии. Для
подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной непроходимости
допустим рентгенологический контроль за продвижением сульфата
бария по кишечнику.
ЛЕЧЕНИЕ. В отделении больные с установленным, диагнозом
кишечной непроходимости в зависимости от тяжести состояния требуют
дифференцированного подхода к проведению коррегирующей терапии.
Консервативная терапия включает:
1. Декомпрессия и промывание желудка через назогастральный
зонд.
2. Сифонная клизма.
3. Коррекция водно - электролитных и белковых нарушений.
4. Медикаментозная стимуляция кишечника допускается только при
паралитической кишечной непроходимости (обычно послеоперационной).
Эффективность консервативных мероприятий оценивается
клинически и при необходимости повторным рентгенологическим
исследованием брюшной полости. Консервативная терапия при острой
кишечной непроходимости не должна затягиваться более 2 часов, при
опухолевой непроходимости этот срок может быть увеличен до 4-6
часов.
Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости
проводят под эндотрахеальным наркозом. За 30 минут до проведения
кожного разреза внутривенно капельно вводят 500 мг метронидазола в
5% растворе глюкозы и одномоментно шприцом антибиотик широкого
спектра действия (цефамизин, кефзол - 20-25 мг/кг, гентамицин -
2-3 мг/кг).
Оперативным доступом при кишечной непроходимости является
широкая срединная лапаротомия.
Последовательность выполнения хирургических манипуляций по
вскрытии брюшной полости должна состоять в следующем:
1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.
2. Проведения блокады корня брыжейки тонкой кишки введением
0,25% раствора новокаина в количестве 120-150 мл.
3. Ревизия органов брюшной полости, определение уровня
непроходимости и устранение ее причины.
При некрозе кишки производят резекцию в пределах
жизнеспособных тканей, отступив от зоны некроза в приводящем
отделе на 30-40 см, в отводящем отделе - на 15-20 см. Завершают
резекцию формированием кишечного анастомоза по типу "конец в
конец" или "бок в бок".
Во всех случаях тонкокишечной непроходимости операцию
заканчивают назоинтестинальной интубацией.
При опухолевой обтурации выбор метода зависит от стадии
заболевания и тяжести состояния больного.
Операции выполняются в неотложном, срочном или плановом
порядке (после разрешения явлений непроходимости). Последние имеют
несомненные преимущества в радикализме и сопровождаются наименьшей
летальностью. Поэтому целесообразны попытки разрешения
непроходимости консервативными способами (клизмы, эндоскопические
пособия).
Неотложные операции (в первые 4-6 часов после поступления)
выполняют при полной неэффективности консервативных мероприятий.
Проводят кратковременную предоперационную подготовку, направленную
на дезинтоксикацию и стабилизацию гемодинамики.
При тяжелом общем состоянии больного проксимальнее опухоли
накладывают двухствольную кишечную стому, санируют и дренируют
брюшную полость. Если позволяет состояние больного, то следует
стремиться к удалению опухоли, но без первичного восстановления
непрерывности кишечника. Предпочтительным способом разгрузки
кишечника при непроходимости, вызванной опухолью слепой кишки,
является наложение временной полной илеостомы в виде хоботка (по
методу Брука или Торнбола). Такая илеостома может быть
самостоятельной операцией (при невозможности удаления опухоли в
первый этап лечения) или является заключительным моментом
правосторонней гемиколэктомии.
Цекостома допустима при неотложных операциях по поводу
стенозирующей опухоли печеночного изгиба и проксимальной части
поперечной ободочной кишки.
При более дистальных локализациях опухоли всегда следует
накладывать концевую или двухствольную колостому с полным
отключением пассажа содержимого в дистальном направлении.
Выполняют разгрузочную петлевую колостому со шпорой, а при
возможности удаления опухоли - операцию типа Микулича или операцию
Гартмана.
Второй этап оперативного лечения у больных с неудаленной
операбельной опухолью обычно предпринимают через 3-4 недели.
В остальных случаях (после удаления опухоли в первый этап)
восстановление непрерывности кишечника производят через 4-6
месяцев.
Срочные операции (в первые 2-3 суток с момента госпитализации)
производят после полного комплекса необходимых диагностических
исследований на фоне частичного разрешения непроходимости
консервативным путем. Основной целью оперативного лечения является
удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта
в связи с опасностью возникновения недостаточности швов
анастомоза.
Принципиально показаны те же типы операций, что и при
неотложных вмешательствах.
Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.
1. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию
метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно -
сосудистых средств и антибиотиков.
2. Нормализация функции желудочно - кишечного тракта путем
активной декопрессии, кишечного лаважа, энтерального питания (с
3-4 суток) и средств, стимулирующих перистальтику кишечника.
3. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3-4
дней (до восстановления моторики кишечника). В случаях спаечной
болезни в целях профилактики рецидива непроходимости в ближайшем
послеоперационном периоде интубация ("шинирование") может
осуществляться до двух недель.
4. Для борьбы с анаэробной инфекцией в течение 3-х дней
продолжается введение метронидазола.
ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: местный перитонит, занимающий одну из девяти
анатомических областей брюшной полости и распространенный
перитонит, занимающий две и более анатомические области. Выделяют
также неотграниченные (диффузные) и отграниченные (абсцессы
брюшной полости) формы гнойного перитонита.
Догоспитальный этап. Больные с признаками перитонита любого
генеза должны быть немедленно госпитализированы в хирургический
стационар. Введение анальгетиков и наркотиков противопоказано. В
зависимости от тяжести состояния больного и функциональных
нарушений органов и систем в период транспортировки проводят
симптоматическую терапию.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной должен быть
обследован в минимально короткий срок (осмотр, термометрия,
анализы крови и мочи, электрокардиограмма). В экстренном порядке
больной осматривается ответственным дежурным хирургом и подается в
операционную.
ЛЕЧЕНИЕ. Основным патогенетическим средством лечения гнойного
перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. У
больных, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии,
допустима кратковременная предоперационная подготовка: введение
назогастрального зонда, 6% раствора гемодеза (100,0), 10% раствора
реополиглюкина (400,0), 3% раствора хлорида калия (50,0), 0,9%
раствора хлорида натрия (500,0). Полезно ввести капельно
внутривенно 1 г антибиотика из ряда цефалоспоринов.
Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного перитонита
предпочтительно выполнять под эндотрахеальным наркозом.
Оптимальным оперативным доступом при распространенных формах
перитонита является срединная лапаротомия. Доступ должен быть
достаточно широким для выполнения радикальной операции,
тщательного туалета и дренирования брюшной полости.
Порядок выполнения хирургических манипуляций при оперативном
вмешательстве по поводу распространенного перитонита следующий:
1. Срединная лапаротомия.
2. Взятие экссудата для бактериологического исследования.
3. Эвакуация экссудата.
4. Ревизия брюшной полости и ликвидация источника перитонита.
5. Тщательный туалет (отмывание) брюшной полости.
6. Введение назоинтестинального зонда.
7. Введение 100-150 мл 0,25% новокаина в корень брыжейки.
8. Введение дренажей в брюшную полость.
9. Ушивание лапаротомной раны.
При выполнении этапа ликвидации источника распространенного
перитонита следует выбирать наиболее простые и надежные способы.
Туалет (отмывание) брюшной полости необходимо производить
большими количествами (от 5 до 15 л) жидкости: диоксидина,
хлоргексидина, изотонических солевых растворов с антибиотиками и
др. Применение сильных детергентов нежелательно.
Для декомпрессии кишечника в условиях перитонита необходимо
проведение назоинтестинального зонда.
При надежном удалении источника перитонита и серозно - гнойном
характере экссудата целесообразно закрытие брюшной полости наглухо
с введением 4-6 микроирригаторов для антибактериальной терапии в
послеоперационном периоде. При этом необходимо дренирование
нижележащих отделов брюшины 1-2 трубчатыми дренажами.
При тяжелом распространенном фибринозно - гнойном перитоните в
токсической и терминальных стадиях показано промывание (лаваж)
брюшной полости в послеоперационном периоде.
Открытый (лапаростомия) и полуоткрытый (многократная
релапаротомия) методы лечения должны применяться только при
наиболее тяжелых формах распространенного фибринозно - гнойного
воспаления брюшины в хирургических стационарах высокой
квалификации, располагающих соответствующими условиями для
интенсивного ведения больного.
Наложение подвесной энтеростомы в современных условиях должно
быть полностью оставлено.
Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при
невозможности удаления источника перитонита или при отсутствии
уверенности в полном гемостазе.
Антибактериальная терапия распространенного перитонита должна
быть достаточно интенсивной, в среднем 0,05 г антибиотика на 1 кг
веса тела. Наиболее эффективными антибиотиками являются
цефалоспорины. Допустимо также применение аминогликозидов в
сочетании с полусинтетическими или нативными пенициллинами. При
сочетанном применении антибиотиков общая их доза не должна
превышать количеств, максимально допустимых фармакопеей.
Потребности больного в первые несколько суток
послеоперационного периода при распространенном перитоните
составляют: белок - 180-200 г, калий - 4 г, натрий - 6 г,
энергоресурс - 2500 ккал. Исходя из этого нужно строить программу
компенсации метаболических нарушений при распространенном
перитоните. Главным образом компенсация осуществляется путем
инфузионной терапии через центральную вену. Со 2-3 дня
послеоперационного периода целесообразно энтеральное зондовое
питание.
|
