ОФИЦИАЛЬНО ОТМЕНЕН
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ ОТ 13.02.96 N 140
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ
от 1 ноября 1994 г. N 984
О РАБОТЕ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Основными направлениями деятельности Московского городского
фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с
постановлениями правительства Москвы "О порядке введения в Москве
Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации от 29.06.93 N 606" и "О мерах по охране
здоровья населения г.Москвы на 1994-1995 гг." от 14.12.93 N 1152
являлись:
- аккумулирование финансовых средств на обязательное
медицинское страхование граждан на территории г.Москвы. За
отчетный период создана система учета и контроля за поступлением
страховых платежей от предприятий, организаций, учреждений. За 8
месяцев 1994 года поступило 468,5 млрд.руб.страховых взносов;
- финансирование программы обязательного медицинского
страхования. Медицинские учреждения постепенно переводились с
финансирования по смете расходов на расчеты за фактические объемы
медицинских услуг. При этом обеспечивалась их финансовая
стабильность. За 8 месяцев 1994 г. на оплату медицинских услуг по
программе ОМС было выделено 282 млрд.руб. или 23% бюджета
городского здравоохранения;
- кредитование учреждений и организаций, деятельность которых
направлена на охрану здоровья населения г.Москвы. Общая сумма
кредитов, выделенных на улучшение лекарственного обеспечения
населения и материально-технического оснащения медицинских
учреждений, составила 50,7 млрд.руб.;
- подготовка (совместно со страховыми организациями)
медицинских учреждений города к работе в системе ОМС. На 01.09.94
расчет за фактически оказанные услуги осуществляется с 262
медицинскими учреждениями, в том числе 195 городскими
поликлиниками, что превышает 90% поликлиник, обслуживающих
взрослое население. Готовы к работе в новых условиях 9 детских
поликлиник, еще 50 детских поликлиник и 4 стационара находятся в
процессе подготовки. Результаты поэтапной подготовки московского
здравоохранения к работе в условиях ОМС свидетельствуют о
возможности расширения городской программы ОМС в 1995 г. за счет
включения в нее оказания медицинской помощи детям, подросткам,
больным сахарным диабетом и др.видов.
В целом опыт введения ОМС в Москве в 1993-1994 гг. подтвердил
правильность избранного пути реформирования здравоохранения. За
отчетный период разработаны правовые и экономические основы ОМС,
создана организационная структура бюджетно-страховой модели
финансирования медицинских учреждений.
Вместе с тем в 1994 году не решены следующие важнейшие задачи:
- не обеспечено повышение качества медицинского обслуживания;
- не заключено генеральное соглашение о тарифах на услуги в
системе обязательного медицинского страхования;
- не внедрены медико-экономические методы оценки качества
медицинских услуг и соответствующие им способы стимулирования
труда работников здравоохранения;
- действующая организация лицензирования не гарантирует
равные права медицинских учреждений и предприятий различных форм
собственности. Не проводится аккредитация ЛПУ, работающих по
программе ОМС;
- не налажены взаиморасчеты в рамках ОМС с другими
территориями, в первую очередь с Московской областью;
- недостаточно активно ведется выдача страховых полисов ОМС и
разъяснительная работа среди населения о задачах и принципах
работы новой системы.
Эти направления должны стать в 1995 году главными в работе
МГФОМС, других заинтересованных ведомств и организаций.
В целях обеспечения полной реализации Закона "О медицинском
страховании в Российской Федерации", правительство Москвы
постановляет:
1. Принять к сведению отчет МГФОМС о результатах его
деятельности по поэтапному ведению обязательного медицинского
страхования в городе Москве, а также информацию о доходах и
использовании средств ОМС (приложение N 1).
2. Утвердить:
- комплекс первоочередных мер по обеспечению прав населения
Москвы на качественное медицинское обслуживание (приложение N 2),
возложив ответственность за их реализацию на МГФ ОМС
(Ломакин-Румянцев И.В.) и Департамент здравоохранения (Соловьев
А.Н.);
- правила ОМС населения г.Москвы на 1995 г. (приложение N 3);
3. Продлить на 1995 г. действие страховых полисов ОМС,
выдаваемых населению г.Москвы в 1994 г.
4. Поручить Московскому городскому фонду обязательного
медицинского страхования (И.В.Ломакин-Румянцев) обеспечить:
4.1. Максимальное вовлечение взрослого населения в систему
ОМС в течение 1 квартала 1995 г. детского населения и подростков -
в течение 1 полугодия 1995 г.
4.2. Организацию взаиморасчетов с другими территориями, в
первую очередь с Московской областью за медицинскую помощь,
оказываемую в стационарных учреждениях - до 01.01.95 в
амбулаторно-поликлинических учреждениях - до 01.07.95.
4.3. Совместно с налоговой инспекцией г.Москвы полную
регистрацию плательщиков страховых взносов на территории г.Москвы
(до 01.03.95).
4.4. Совместно с Департаментом экономической политики и
Департаментом финансов по согласованию с Государственной налоговой
инспекцией по Москве подготовить и внести в правительство Москвы
предложения по совершенствованию налогообложения страховых
организаций, участвующих в выполнении Москоской городской
программы ОМС (01.11.94).
4.5. Совместно с Департаментом по делам печати и информации
активизировать информационно-разъяснительную работу среди
населения.
5. Департаменту здравоохранения (Соловьев А.Н.):
5.1. Представить на утверждение правительства Москвы по
согласованию с МГФОМС, Департаментом финансов, другими
заинтересованными организациями городскую программу ОМС на 1995 г.
(01.11.94).
5.2. Совместно с Московским городским фондом обязательного
медицинского страхования завершить подготовку проекта генерального
соглашения о тарифах на услуги в системе ОМС на 1995 г. (до
01.12.94).
6. Департаменту общественных и межрегиональных связей
правительства Москвы (Шевцова Л.И.) совместно с Департаментом
здравоохранения (Соловьев А.Н.), Департаментом финансов
(Коростелев Ю.В.) и МГФОМС (Ломакин-Румянцев И.В.) представить на
утверждение правительства Москвы положение о порядке регистрации
лечебно-профилактических учреждений г.Москвы (до 10.01.95).
7. Департаменту финансов (Коростелев Ю.В.) до 01.01.95
представить предложения о финансовом обеспечении государственной
регистрации лечебно-профилактических учреждений.
8. Считать утратившим силу пункты 2.3 и 3.3 постановления
правительства Москвы от 14.12.93 N 1152 "О мерах по охране
здоровья населения г.Москвы на 1994-1995 годы".
9. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить
на первого заместителя премьера правительства Москвы
В.А.Коробченко.
Премьер правительства Москвы Ю.М.Лужков
Приложение 1
к постановлению правительства Москвы
от " "__________ 1994г. N
О работе Московского городского фонда обязательного
медицинского страхования за период с июля 1993 г. по август
1994 г.
28 июня 1991 г. был принят Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР", который установил введение
бюджетно-страховой модели финансирования, как средство
осуществления реформы в здравоохранении.
С целью совершенствования процесса реформирования был принят
Закон Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в
Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от
02.04.93 N 4741-1.
В соответствии с Законом обязательное медицинское страхование
является одной из форм социальной защиты населения, обеспечивающей
всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в объеме и на
условиях, соответствующих программам обязательного медицинского
страхования.
Во исполнение указанного Закона постановлением правительства
Москвы "О порядке введения в г.Москве Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от
29.06.93 N 606 был учрежден Московский городской фонд
обязательного медицинского страхования (далее Фонд), утверждено
Положение о нем, а также принята Московская городская программа
обязательного медицинского страхования на 1994 г. (постановлением
правительства Москвы от 14.12.93 N 1152 "О мерах по охране
здоровья населения г.Москвы на 1994-1995 гг.").
В соответствии с Положением Фонд является самостоятельным
государственным некоммерческим финансовокредитным учреждением,
созданным для реализации государственной политики в области
обязательного медицинского страхования. Его функциями являются:
- аккумулирование финансовых средств на обязательное
медицинское страхование граждан на территории г.Москвы и контроль
за полнотой и правильностью уплаты страховых взносов;
- подготовка совместно со страховыми медицинскими
организациями лечебно-профилактических учреждений г.Москвы к
работе в системе ОМС;
- финансирование программ обязательного медицинского
страхования, проводимых страховыми медицинскими организациями;
- кредитная деятельность (направленная на развитие
материально-технической базы медицинских учреждений, снижение
уровня заболеваемости);
- участие в проведении инициативных мероприятий, направленных
на охрану здоровья населения;
- разработка и совершенствование правил работы в условиях ОМС
и контроль за их выполнением;
- организация обучения сотрудников лечебных учреждений и
страховых медицинских организаций;
- разъяснение населению г.Москвы через средства массовой
информации целей и задач обязательного медицинского страхования;
- организация научно-исследовательских работ по вопросам ОМС.
1. РАЗРАБОТКА НОРМАТИВНЫХ, МЕТОДИЧЕСКИХ И ИНСТРУКТИВНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ПО ОМС В г.МОСКВЕ
В течение второй половины 1993 г. и в первом квартале 1994 г.
была, в основном, сформирована правовая основа системы
обязательного медицинского страхования в г.Москве.
Затянувшийся по времени этап подготовки
нормативнометодических документов на федеральном уровне приводил в
ряде случаев к такой ситуации, когда московские нормативные
документы утверждались ранее федеральных.
Всего за этот период Московским городским фондом
обязательного медицинского страхования во взаимодействии с
заинтересованными органами и организациями были разработаны 14
нормативных документов:
1. Положение о Московском городском фонде обязательного
медицинского страхования (утверждено постановлением правительства
Москвы от 29 июня 1993 г. N 606).
2. Положение о порядке уплаты страховых взносов в Московский
городской фонд обязательного медицинского страхования (утверждено
постановлением правительства Москвы от 29 июня 1993 г. N 606).
3. Временные правила обязательного медицинского страхования
населения г.Москвы на 1993-1994 гг. (утверждены постановлением
правительства Москвы от 14 декабря 1993 г. N 1152).
4. Соглашение о структуре и размерах платежей на ОМС
неработающего населения на январь 1994 г., заключенное между
Главным медицинским управлением и Фондом от 09.12.93 (утверждено
первым заместителем премьера правительства Москвы).
5. Временный порядок финансирования лечебнопрофилактических
учреждений за счет средств ОМС в 1994 г. в г.Москве (утвержден на
заседании правления Фонда 08.02.94 и согласован с
Государственно-правовым управлением мэрии Москвы).
6. Типовой договор на предоставление лечебнопрофилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС в г.Москве и Инструкция о
порядке его оформления (утверждены на заседании правления Фонда
08.02.94 и согласованы с Государственно-правовым управлением мэрии
Москвы).
7. Типовой договор обязательного медицинского страхования
граждан, застрахованных в г.Москве (утвержден на заседании
правления Фонда 08.02.94 и согласован с Государственно-правовым
управлением мэрии Москвы).
8. Общий порядок организации выдачи полисов ОМС гражданам,
постоянно проживающим в г.Москве (утвержден на заседании правления
Фонда 08.02.94 и согласован с Государственно-правовым управлением
мэрии Москвы).
9. Типовой договор о подготовке медицинских учреждений к
работе в условиях Московской городской программы обязательного
медицинского страхования.
10. Типовое соглашение о порядке управления счетом ОМС (о
порядке работы счета ОМС).
11. Методика расчета цен на медицинские услуги и состав
затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг.
12. Расчет-обоснование норматива на ведение дела страховщиком
ОМС.
13. Рекомендации по выбору вычислительной техники и
требования к программному обеспечения ЛПУ в системе ОМС.
14. Инструкция по заполнению и ведению форм отчетности
лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми организациями.
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
принимал участие в разработке Федеральных нормативно-методических
документов ОМС, направлял в Федеральный фонд ОМС и другие
структуры свои замечания и предложения.
Для приведения нормативных документов, разработанных на
федеральном уровне, в соответствии с реальными условиями ОМС
правительство Москвы по инициативе МГФОМС неоднократно обращалось
в Совет Министров Российской Федерации о внесении изменений в
Общее положение о страховых медицинских организациях (утвержденное
Правительством РФ от 23.01.92 N 41), что послужило основой
рассмотрения этого вопроса в Министерстве здравоохранения и
медицинской промышленности, Федеральной службе России по надзору
за страховой деятельностью, Министерстве финансов Российской
Федерации, Федеральном фонде обязательного медицинского
страхования.
2. ОРГАНИЗАЦИЯ УЧЕТА И КОНТРОЛЯ ЗА ПОСТУПЛЕНИЕМ СТРАХОВЫХ
ВЗНОСОВ
Одной из функций Московского городского фонда обязательного
медицинского страхования является сбор, учет и аккумуляция
страховых взносов и платежей.
До 1 сентября 1993г. сбором и учетом страховых взносов
(платежей) по ОМС занималась государственная налоговая инспекция
г.Москвы. С октября 1993г. в МГФОМС было сформировано 37
учетно-контрольных отделений.
По состоянию на 1 августа 1994г. 53% предприятий г.Москвы
поставлены на учет.
Одна из ключевых проблем организации учетно-контрольной
службы - обеспечение помещениями. К настоящему времени эта
проблема решена не полностью.
От работодателей в МГФОМС в 1993г. поступило 95,6
млрд.рублей, за 8 месяцев 1994-255,7 млрд.рублей.
Поступление средств за неработающее население за 8 месяцев
1994г. составило 153,2 млрд.рублей.
Сотрудниками учетно-контрольных отделений проведено 360
документальных проверок, составлено 43 тыс.камеральных актов, в
результате которых начислено: пени - 11,5 млрд.рублей, штрафов -
1,4 млрд.рублей, получено 7,5 млрд.рублей.
3. ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ К РАБОТЕ В ОМС И
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫДАЧИ ПОЛИСОВ ОМС
За отчетный период на подготовку медицинских учреждений к
работе в условиях ОМС из средств Фонда было израсходовано 4,2
млрд.рублей.
Подготовка включает оснащение медицинских учреждений
вычислительной техникой и программными средствами для организации
автоматизированного учета оказанной медицинской помощи,
формирование регистра обслуживаемого контингента застрахованных,
проведение расчета цен на медицинские услуги, обучение персонала
заполнению документов и пользованию классификатором медицинских
услуг.
Системой автоматизированного учета медицинской помощи,
оказываемой населению, оснащаются все медицинские учреждения,
включенные в систему ОМС. На настоящий период подготовлено и
оснащено более 1000 рабочих мест операторов в ЛПУ. К 1 сентября
были подготовлены и проведены на новые условия 262 медицинских
учреждения из 354 финансируемых за счет средств Фонда, остальные
находятся в стадии завершения подготовки.
В подготовке медицинских учреждений к работе в условиях ОМС
участвует 19 страховых медицинских организаций. Наиболее активно
действуют страховые медицинские организации РОСНО (109 ЛПУ
принятых на подготовку и подготовленных), МАКС (80 ЛПУ), БММ (38
ЛПУ), МЕДСТРАХ (20 ЛПУ), "Солидарность для жизни" (18 ЛПУ).
В г.Москве действуют около 160 амбулаторнополиклинических
стационарных учреждений различного ведомственного подчинения. К
сентябрю текущего года в систему ОМС г.Москвы включено 26
ведомственных учреждений.
В апреле 1994 года МГФОМС заключил договор о сотрудничестве с
Российской академией медицинских наук, предусматривающий
подготовку и включение в систему ОМС 10 клинических учреждений
РАМН в г.Москве.
Готовятся к включению в систему ОМС г.Москвы и
негосударственные медицинские предприятия, в частности, АО
"Медицина", АО "Поликлиника Литфонда" и др. В настоящее время,
несмотря на то, что медицинская помощь детям оказывается по
целевой пфограмме Департамента здравоохранения г.Москвы, завершена
подготовка девяти поликлиник для детей, в том числе 2-х
стоматологических. В процессе подготовки находятся 50 детских
поликлиник и 4 больницы.
Подготовлены и выдаются взрослому населению страховые полисы
ОМС.
По состоянию на 01.09.94г. выдано 2 млн.полисов, в том числе
по административным округам (в процентах от прикрепленного
населения):
ЦАО - 32,7% ЗАО - 13%
СВАО - 39,1% ЮАО - 45%
САО - 28,8% СЗАО - 46,1%
ЮЗАО - 32% ЮВАО - 22%
ВАО - 30,4% ЗелАО - 31,8%
Полисы выдаются в 193 пунктах, организованных в
городских поликлиниках.
4. ФИНАНСИРОВАНИЕ ПРОГРАММЫ ОМС
В число 354 городских медицинских учреждений, финансируемых с
1 января 1994г. на основании Соглашения о структуре и размерах
платежей на ОМС на неработающее население из средств Фонда,
включено 61 стационар, 203 поликлиники для взрослых, 36
стоматологических поликлиник для взрослых, 34 МСЧ, 12
врачебно-физкультурных диспансеров, 8 прочих учреждений.
Отдельные виды медицинской помощи, включенные в программу
ОМС, оплачиваются из бюджета через целевые комплексные программы
Департамента здравоохранения г.Москвы. В их числе охрана
материнства и детства, онкология, скорая и неотложная помощь и
некоторые другие. Перевод этих видов помощи на оплату из средств
Фонда предусматривается по мере отработки всех элементов ОМС.
В страховую цену медицинской услуги включаются расходы на
заработную плату, питание, приобретение лекарственных средств и
мягкого инвентаря. Оплата оказанной медицинской помощи
производится по счетам в зависимости от количества и качества
выполненных медицинских услуг.
Объем финансирования по программе ОМС за восемь месяцев
составил 282 млрд.руб. Финансирование медицинских учреждений
проводилось без срывов и задержек, обеспечивалось практическое
100-процентное авансирование в размере плановых объемов
финансирования. Это позволяло медицинским учреждениям своевременно
выплачивать заработную плату и иметь средства для
материально-технического обеспечения. Также без задержек
осуществлялось увеличение ассигнований при повышении заработной
платы медицинским работникам в соответствии с принятыми
государственными решениями.
С учетом реального роста цен на товары и услуги МГФОМС
неоднократно индексировал расходы на питание и медикаменты.
Анализ оплаты за фактически выполненные медицинские услуги во
2-ом и 3-ем кварталах т.г. выявил значительную дифференциацию
затрат на оказание лечебно-профилактической помощи в поликлиниках
г.Москвы, что явилось следствием условий финансирования в
предыдущие годы.
В частности за июль 1994г. среднедушевые расходы на оказание
медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим учреждениям,
включенным в ОМС, составили:
_______________________________________________________
Количество Плановые Количество Величина
поликлиник, объемы прикреплен среднеду-
включенных финанси- ного насе- шевых
в ОМС рования ления затрат
(тыс.руб.) (руб.)
______________________________________________________
ГМУ 6 331854 81500 4072
Зеленоград 3 119997 125000 960
ЮЗАО 23 1051704 1395018 754
ЮВАО 15 648206 596671 1086
СЗАО 10 488018 466000 1047
СВАО 22 1003949 964812 1041
ЗАО 1 75211 29800 2524
ВАО 22 989938 910605 1087
ЮАО 25 10388180 1003948 1383
САО 17 1293084 738851 1750
ЦАО 22 996741 760097 1311
Итого по 166 8386882 072302 1186
Значительная дифференциация затрат на оказание медицинской
помощи наблюдается и в пределах одного округа. Это видно из
следующего факта: величина затрат на 1-го прикрепленного за июль
месяц текущего года в поликлинике N 13 (ул.Неглинная, д.14, ЦАО)
составил 778 рублей, а по поликлинике N 51 (Озерковская
наб.,д.42\2 ЦАО) - 3606 руб.
В целях обеспечения контроля за рациональным использованием
средств медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими
организациями в составе Исполнительной дирекции Фонда образовано
Контрольнобюджетное управление. Проведенные проверки
финансовохозяйственной деятельности позволяют своевременно выявить
имеющиеся недостатки и принять оперативные меры по их устранению в
форме разъяснений или, в случае необходимости, привлечения к
административно-финансовой ответственности.
5. КРЕДИТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в
РФ" и"Положением о Московском городском фонде обязательного
медицинского страхования Фонд" проводит целенаправленную работу по
размещению на депозитах страхового резерва. В соответствии с
нормативом страховой резерв на конец 1993 г. был сформирован в
размере 54 млрд.рублей, а на 01.09.94 г. в размере 77 млрд.рублей.
Средства в сумме 55 млрд.рублей размещены в банковском
консорциуме, возглавляемым Сбербанком России. Прибыль за 8 месяцев
составила 52,1 млрд.рублей.
Благодаря кредитам, выданным МГФОМС Аптечным складом N 1, N
2(на общую сумму 11,6: млрд.рублей), им удалось частично погасить
кредитную задолженность, которая составляла более 10 млрд.руб. и
предоставила возможность произвести прямые закупки у
заводов-изготовителей недорогих остродефицитных отечественных
препаратов.
Средства, выделенные Московской фармацевтической фабрике в
сумме 430 млн.руб. позволили произвести закупку сырья и
вспомогательных материалов, необходимых для увеличения выпуска
лекарственных средств, направляемых в аптечные и медицинские
учреждения города. МГФОМС осуществляет также кредитование
отдельных медицинских учреждений, принимающих участие в реализации
программы обязательного медицинского страхования.
Так, средства, выделенные поликлинике N 51 Центрального
административного округа в сумме 580,0 млн.рублей позволили
произвести необходимый капитальный ремонт и переоборудование
здания поликлиники. Необходимая помощь в размере 260,0 млн.рублей
была оказана МСЧ N 1 АМО ЗИЛ.
Кредиты, предназначенные на покупку необходимого санитарного
транспорта, были также выданы поликлинике N 129 и ЦМСЧ N 11.
Планируется выделение кредитных средств Московскому
городскому Центру государственного санитарноэпидемиологического
надзора.
6. ПОДГОТОВКА КАДРОВ
Важную роль в обеспечении эффективности системы обязательного
медицинского страхования играет подготовка кадров.
С этой целью Фондом разработаны учебные программы по вопросам
организации и проведения обязательного медицинского страхования
для менеджеров и экспертов страховых компаний, главных врачей
лечебных учреждений и их заместителей по медицинской части.
На занятиях освещались следующие актуальные проблемы:
1. Основы применения экономических методов управления в
системе ОМС.
2. Автоматизированный учет оказанных медицинских услуг.
3. Анализ хозяйственной деятельности медицинских учреждений в
новых условиях хозяйствования.
4. Введение в медицинское страхование.
5. Подходы к формированию цены на медицинские услуги.
6. Маркетинг в здравоохранении. Менеджмент, психология
управления.
7. Организационные, правовые, экономические и финансовые
взаимоотношения ЛПУ со страховщиками.
8. Оценка качества медицинской помощи в ЛПУ. Начиная с марта
текущего года проведено 12 циклов занятий, где прошли подготовку
208 руководителей медицинских учреждений и 142 сотрудника
страховых организаций.
7. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ФОНДА
К числу нерешенных проблем, затрудняющих введение
обязательного медицинского страхования в г. Москве, следует
отнести:
- до настоящего времени Фондом совместно с Департаментом
здравоохранения, другими заинтересованными организациями не
заключено Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе
ОМС;
- не достаточно быстро формируется система контроля за
качеством медицинской помощи в условиях ОМС, с использованием
различных независимых экспертных проверок и применением санкций за
нарушения требований медицинского обслуживания;
- затягивается приведение организационно-правовой формы
медицинских учреждений к статусу самостоятельнохозяйствующих
субъектов и формирование медико-экономических стандартов
лечебно-профилактической помощи с определением их стоимости;
- не сформирован порядок осуществления расчетов между
территориальными фондами ОМС за оказанную медицинскую помощь
иногородним и, в первую очередь, с Московским областным Фондом
ОМС.
Основные направления деятельности Фонда в предстоящем
периоде;
- повышение эффективности учета и контроля за поступлением
страховых взносов;
- организация межрегиональных взаиморасчетов за оказанные
медицинские услуги;
- внедрение механизма экономической ответственности
медицинских учреждений за качество оказания медицинской помощи;
- совершенствование ценообразования на медицинские услуги;
- подготовка и включение детских, специализированных, а также
ведомственных медицинских учреждений в выполнение программы ОМС;
организация и финансирование мероприятий, обеспечивающих
повышение качества медицинской помощи и снижение рисков
заболевания среди москвичей; учебнометодическая и разъяснительная
работа.
8. ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ФОРМИРОВАНИЕ И СТРУКТУРА МОСКОВСКОГО
ГОРОДСКОГО ФОНДА ОМС
Руководство деятельности Фонда осуществляется Правлением и
Исполнительной дирекцией.
В состав Правления входят представители законодательной
власти, правительства г. Москвы, Центрального банка, страховых
организаций, профессиональных союзов, страхователей.
За отчетный период с июня 1993 г. по сентябрь 1994 г.
состоялось 14 заседаний Правления Московского городского фонда. В
своей работе Правление руководствовалось Положением о Фонде. На
заседаниях Правление рассматривало следующие вопросы:
- утверждение нормативных документов ОМС;
- утверждение Концепции ОМС;
- обсуждение вопросов финансирования медицинских учреждений;
- утверждение принципов инвестиционной политики МГФОМС;
- вопросы кредитования;
- создание кредитной и ревизионной комиссии, комиссии по
подготовке Генерального соглашения о тарифах.
В соответствии с постановлением Правительства г. Москвы от 29
июня 1993 г. N 606 была сформирована Исполнительная дирекция
МГФОМС.
Исполнительная дирекция является постоянно действующим органом
Московского городского фонда обязательного медицинского
страхования. Исходя из задач и накопленного опыта работы к 1 июля
1994 г. была отработана следующая структура аппарата
Исполнительной дирекции МГФОМС:
- отдел территориальной координации;
- финансовое управление;
- контрольно-бюджетное управление;
- управление по организации деятельности учетноконтрольных
отделений;
- экономическое управление;
- управление организации контроля объемов и качества
медицинской помощи;
- управление делами;
- управление по строительству и эксплуатации объектов МГФОМС.
Штатная численность сотрудников Фонда 691 человек (фактически
-531 чел. по состоянию на 1.08.94г., в т.ч. 418 чел. в
учетноконтрольных отделениях Фонда) была установлена в
соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 19.08.94г. N
03-01 "Об организации работы территориального Фонда ОМС", в
котором рекомендован предельный норматив штатной численности - 1
штатная единица на 5 тысяч наличного населения на данной
территории.
Оклады работникам по штатному расписанию установлены
применительно к условиям оплаты труда и должностным окладам,
предусмотренным для соответствующих категорий работников
исполнительной власти (постановление Президиума Верховного Совета
Российской Федерации и Правительства России от 30 декабря 1992 г.
N 4249-1/1042).
Расходы на содержание Московского городского фонда ОМС
составляют 0,8% от всех финансовых поступлений (средний показатель
по России - 4%).
При проведении аудиторской проверки (июль 1994 г.) МГФОМС
нарушений по исполнению сметы расходов на содержание аппарата
управления, по полноте оприходования и обоснованности списания
товарно-материальных ценностей у ответственных лиц не установлено.
9. ИНФОРМАЦИЯ О ДВИЖЕНИИ СРЕДСТВ МГФОМС ПО СОСТОЯНИЮ НА
13 СЕНТЯБРЯ 1994 Г.
(млрд. руб.)
Остаток денежных средств на 01.01.1994 г. 70,9 в том
числе:
- денежные средства на текущем счете 4,8
- страховой резерв 54,0
- предоставленные кредиты 12,1
Поступления на 13.09.1994г. 468,5 100% в том числе:
- страховые взносы за работающее население 255,7 54,5%
- страховые взносы за неработающее население 153,2
32,7%
- пени, штрафы 7,5 1,6%
- доходы от размещения страхового резерва 52,1 11,2%
Использование на 13.09.1994г. в том числе:
- финансирование мероприятий по ОМС 288,2 84,9%
- налог на прибыль 27,3 8,0%
- подготовка учреждений к работе в условиях ОМС 12,7
3,7%
- ведение дел Фонда 4,1 1,2%
- расходы на ведение дел страховщиками 3,7 1,1%
- прочие расходы 3,6 1,1%
Остаток на 13.09.1994г. 199,8 в том числе:
- денежные средства на счете 42,1
- страховой резерв 107,0
- предоставленные кредиты 50,7
Приложение 2
к постановлению правительства Москвы
от _________1994г. N ____
КОМПЛЕКС ПЕРВООЧЕРЕДНЫХ МЕР ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРАВ ЖИТЕЛЕЙ
г.МОСКВЫ НА КАЧЕСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
В результате первого года практического введения ОМС в
г.Москве обеспечено создание структуры ОМС, организовано
стабильное финансирование программы ОМС и введение оплаты
медицинской помощи за фактически выполненные объемы.
Решение этих задач позволяет перейти к углублению реформы в
здравоохранении, прежде всего в части обеспечения права жителей
Москвы на получение качественной медицинской помощи за счет:
- развития материально-технического потенциала
лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) г.Москвы;
- создания системы текущего контроля и экспертизы объемов и
качества медицинской помощи застрахованным;
- формирования и внедрения механизмов экономической и
правовой ответственности медицинских работников, ЛПУ, страховых
медицинских организаций (СМО) за обеспечение прав застрахованных
на качественное медицинское обслуживание и медицинскую помощь.
Для продвижения по указанным направлениям необходима
реализации следующих мер:
1. Развитие материально-технического и кадрового потенциала
лечебно-профилактических учреждений г.Москвы:
1.1. Разработка стандартов технической оснащенности ЛПУ (I
квартал 1995 г.);
1.2. Определение условий и порядка проведения аккредитации
медицинских учреждений в целях установления их квалификационной
категории на основе оценки материальнотехнической базы,
оснащенности медицинским оборудованием и кадрового потенциала (I
квартал 1995 г.);
1.3. Разработка программы реформирования сети с учетом
фактической загрузки медицинских учреждений (III квартал 1995 г.);
1.4. Включение в систему ОМС сети медицинских учреждений
ведомственного подчинения и повышение ее доступности для
застрахованных (III квартал 1995 г.);
1.5. Укрепление материально-технической базы медицинских
учреждений за счет реализации кредитноинвестиционной политики в
системе ОМС (постоянно).
2. Создание системы текущего контроля и экспертизы объемов и
качества медицинской помощи застрахованным:
2.1. Создание в страховых медицинских организациях постоянно
действующей системы приема и рассмотрения обращений и жалоб
застрахованных. Организация работы круглосуточной
справочно-информационной многоканальной телефонной службы в
масштабах г.Москвы для обеспечения постоянного информирования
застрахованных по вопросам обязательного медицинского страхования
(IV квартал 1994 г.);
2.2. Организация и укомплектование специалистами экспертных
отделов страховых медицинских организаций (IV квартал 1994 г.);
2.3. Организация лицензирования и сертификации экспертов
страховых медицинских организаций (I квартал 1995 г.);
2.4. Обеспечение повышения квалификации экспертов страховых
организаций и руководителей медицинских учреждений по вопросам
контроля и экспертизы объемов и качества медицинской помощи
(постоянно);
2.5. Подготовка пакета документов по вопросам контроля и
экспертизы объемов и качества медицинской помощи:
- Положение о порядке проведения контроля и экспертизы
объемов медицинской помощи Фондом ОМС;
- Положение о порядке проведения контроля и экспертизы
объемов и качества медицинской помощи застрахованным страховой
медицинской организацией;
- Положение о враче-эксперте СМО;
- Критерии оценки объемов медицинской помощи;
- Экспертные карты оценки качества медицинской помощи (IV
квартал 1994 г.);
2.6. Разработка положения и создание Межведомственной
арбитражной экспертной комиссии (IV квартал 1994 г.);
2.7. Внедрение медико-экономических стандартов стационарного
обследования и лечения в практику расчетов в системе ОМС и
контроля объема и качества медицинской помощи (III квартал 1995
г.);
2.8. Проведение социологических опросов населения с целью
выявления степени удовлетворенности застрахованных уровнем и
качеством организации медицинского обслуживания (постоянно).
3. Формирование и внедрение механизмов экономической и
правовой ответственности медицинских работников
лечебнопрофилактических учреждений, страховых медицинских
организаций за обеспечение прав застрахованных на качественное
медицинское обслуживание:
3.1. Организационно-методическая подготовка деятельности
третейского суда для решения спорных экономикоправовых вопросов,
возникающих в процессе выполнения договорных отношений между
субъектами ОМС (I квартал 1995 г.);
3.2. Организационно-правовое оформление медицинских
учреждений как самостоятельно-хозяйствующих субъектов (II квартал
1995 г.);
3.3. Создание отраслевой вневедомственной комиссии по
лицензированию, аккредитации (сертификации) медицинских учреждений
независимо от форм собственности и организационно-правового
статуса при Московской лицензионной палате (IV квартал 1994 г.);
3.4. Обеспечение реального механизма выбора врача и
учреждения пациентом за счет конвертируемого страхового полиса ОМС
и на основе конкуренции между субъектами в системе ОМС
(постоянно);
3.5. Подготовка порядка приостановления действия
(аннулирования) лицензий медицинских учреждений на виды
медицинской деятельности в системе ОМС по мотивированным признакам
(I квартал 1995 г.);
3.6. Подготовка предложений по порядку дифференцированной
оплаты труда медицинских работников в зависимости от объема и
качества медицинской помощи (III квартал 1995 г.);
3.7. Разработка и внедрение санкций по отношению к
медицинским работникам и медицинским учреждениям за нарушения
объемов и качества предоставляемых медицинских услуг и за отказ в
оказании медицинской помощи и введение страхования их
профессиональной ответственности в системе ОМС (IV квартал 1994 г.
- I квартал 1995 г.);
3.8. Разработка и внедрение санкций по отношению к страховым
медицинским организациям за неэффективное использование денежных
средств ОМС, недостаточный контроль объемов и качества медицинской
помощи, за невыполнение обязательств по защите прав застрахованных
IV квартал 1994 г. - I квартал 1995 г.);
3.9. Разработка и внедрение полномасштабной системы санкций
организационного и экономического характера по отношению к
субъектам ОМС за нарушения договорных обязательств (IV квартал
1995 г.).
Приложение N 3
к постановлению Правительства Москвы
от "___" _________ 1994 г. N _____
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ
на 1995 год
Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" и устанавливают общие принципы обязательного
медицинского страхования (ОМС) в г. Москве.
Населению г. Москвы через систему обязательного медицинского
страхования гарантируются государством равные возможности в
получении медицинской и лекарственной помощи,предоставляемой за
счет государственных средств обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях, соответствующих Московской
городской программе обязательного медицинского страхования.
1.Субъекты обязательного медицинского страхования
1.1. В качестве субъектов обязательного медицинского
страхования выступают застрахованные граждане, страхователи,
страховые медицинские организации (страховщики ОМС) и
подготовленные к работе в системе ОМС медицинские учреждения
(предприятия).
1.2. Населению г.Москвы гарантируется предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и ее оплата
через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на
условиях действующей Московской городской программы ОМС в любом из
включенных в систему ОМС медицинском учреждении.
Жители г.Москвы и Московской области, имеющие
территориально-выездной характер сезонного проживания или работы,
участвуют в обязательном медицинском страховании на основании
Договора между Московским городским фондом обязательного
медицинского страхования и Московским областным фондом
обязательного медицинского страхования, определяющего порядок и
объемы взаиморасчетов на оказание медицинской помощи в рамках
программ ОМС. Примечание. Порядок оказания медицинской помощи и
расчетов в системе ОМС на территории г.Москвы за иных граждан
Российской Федерации, а также граждан других государств
регламентируется дополнительными нормативными актами.
1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании
являются:
- для неработающего населения - Правительство г.Москвы;
-для работающего населения - предприятия, учреждения,
организации, находящиеся на территории г.Москвы, а также лица,
занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица
свободных профессий, проживающие в г. Москве. Конкретный перечень
плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти,
предприятий, организаций, учреждений (работодателей) и др.,
являясь плательщиками взносов, используют свои права по
обязательному медицинскому страхованию через Московский городской
фонд ОМС (далее - Фонд), созданный Правительством Москвы для
реализации государственной политики в области обязательного
медицинского страхования. Фонду делегируются права по заключению
договоров обязательного медицинского страхования.
1.5. Страховщиками ОМС выступают юридические лица, являющиеся
самостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми
предусмотренными законодательством Российской Федерации
организационно-правовыми формами, имеющие государственную лицензию
на ОМС и организующие свою деятельность в соответствии с
действующим законодательством и нормативными актами Российской
Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют
обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и
должны удовлетворять специальным требованиям Фонда. К специальным
требованиям Фонда относятся:
- наличие заключенного договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями
;
- наличие согласованной с Фондом системы учета объема и
качества медицинских услуг и финансовых расчетов по ОМС.
1.6. Подготовленным для работы в системе ОМС считается
медицинское учреждение (предприятие), получившее в установленном
порядке государственное разрешение (лицензию) на медицинскую
деятельность от органа, осуществляющего по решению Правительства
г. Москвы лицензирование медицинской деятельности, а также имеющее
согласованную с Фондом систему учета и расчетов за оказанные
медицинские услуги.
1.7. Медицинское учреждение ( предприятие), независимо от
подчиненности, считается включенным и работающим в системе ОМС
г.Москвы, если его деятельность и финансирование по реализации
Московской городской программы ОМС осуществляется на основании
договорных отношений со Страховщиком ОМС, который также имеет
соответствующие договоры с Фондом.
2. Договорная основа обязательного медицинского страхования:
2.1. Договорной основой введения и функционирования ОМС на
территории г.Москвы являются:
- Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе
обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на
условиях Московской городской программы ОМС;
- Договор о подготовке медицинских учреждений к введению
обязательного медицинского страхования;
- Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг ) по обязательному медицинскому страхованию;
- Договор обязательного медицинского страхования;
- Соглашение о порядке управления счетом ОМС;
2.2. Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе
обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на
условиях Московской городской программы ОМС, заключается
Департаментом здравоохранения г.Москвы, Фондом, Московской
ассоциацией врачей, Московским объединением медицинских страховых
организаций и Московской федерацией профсоюзов.
2.3. Договоры о подготовке медицинских учреждений к введению
обязательного медицинского страхования заключаются Фондом,
страховщиком ОМС, медицинским учреждением, имеющим государственную
лицензию на оказание медицинской помощи в рамках Московской
городской программы ОМС.
2.3.1. На основании Договора о подготовке медицинских
учреждений к введению обязательного медицинского страхования,
страховщик ОМС обеспечивает составление и введение списка
прикрепленного контингента (в последующем - регистра
застрахованных), внедрение системы автоматизированных расчетов за
оказанную медицинскую помощь, включая оснащение медицинских
учреждений необходимой вычислительной техникой, средствами
удаленного доступа,соответствующим программным обеспечением,
подготовку кадров . Система автоматизированных расчетов за
оказанную медицинскую помощь должна быть стандартизирована Фондом.
2.3.2. В случае неисполнения страховщиком ОМС условий
Договора о подготовке медицинских учреждений, Фонд расторгает
Договор о подготовке в одностороннем порядке.
Инициатором расторжения Договора, наряду с его участниками,
может выступать и орган управления здравоохранением по
подчиненности медицинского учреждения.
2.4. Договор на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию заключается страховщиком ОМС и медицинским
учреждением.
В случае выявления неисполнения страховщиком ОМС условий
Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию,
медицинское учреждение вправе расторгнуть Договор и заключить
новый Договор с иным страховщиком ОМС.
Примечание:
1). Медицинское учреждение, заключившее Договор на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию с определенным
страховщиком ОМС, в течение срока действия Договора именуется
"закрепленным" за этим страховщиком ОМС.
2). Медицинское учреждение может находится также в договорных
отношениях с несколькими страховщиками ОМС и считается
закрепленным за ними. При этом между страховщиками на договорной
основе устанавливается порядок проведения автоматизированого учета
и оплаты оказанной медицинской помощи.
2.5. Договоры обязательного медицинского страхования
заключаются Фондом и страховщиком ОМС в пользу физических лиц,
получающих медицинскую помощь в подготовленных медицинских
учреждениях.
2.6. Предварительный медицинский осмотр лица, в пользу
которого заключается Договор обязательного медицинского
страхования, не проводится.
2.7. Срок действия Договора обязательного медицинского
страхования определяется с даты заключения до конца календарного
года.
Действие Договора может быть продлено по обоюдному согласию
сторон после обязательной годичной аудиторской проверки
деятельности страховщика ОМС в рамках программы обязательного
медицинского страхования. Аудитор назначается (согласовывается) с
Фондом.
При расторжении заключенных страховщиком ОМС и медицинским(и)
учреждением(ями) договоров на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
соответствующие изменения вносятся в условия Договора
обязательного медицинского страхования.
2.8. Соглашение о порядке управления счетом ОМС, на который
перечисляются средства для оплаты медицинских услуг, заключается
Фондом, банковским учреждением, страховщиком ОМС и является
необходимым условием исполнения договора обязательного
медицинского страхования.
Соглашение устанавливает порядок открытия и управления счетом
ОМС, которые поручаются страховщику ОМС.
2.9. За нарушения порядка расходования средств обязательного
медицинского страхования страховщик ОМС может быть привлечен к
ответственности согласно действующему законодательству.
В случае выявления повторных грубых нарушений в расходовании
страховщиком ОМС средств на обязательное медицинское страхование
Фонд снимает со страховщика ОМС полномочия по проведению
обязательного медицинского страхования, расторгает в одностороннем
порядке Договор страхования и Соглашение о порядке управления
счетом ОМС.
3. Основные положения финансового взаимодействия субъектов в
системе обязательного медицинского страхования
3.1. Предприятия, организации и иные хозяйствующие субъекты,
независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности,
расположенные на территории г. Москвы, перечисляют страховые
платежи на обязательное медицинское страхование в Фонд ежемесячно
в соответствии с действующими законодательными и нормативными
актами (Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых
взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование).
3.2. Органы исполнительной власти перечисляют в Фонд платежи
на обязательное медицинское страхование неработающего населения
ежемесячно в размере 1/3 квартальной суммы средств,
предусмотренных на указанные цели в бюджете г.Москвы, с учетом
индексации и не позднее 25 числа текущего месяца. Размер платежа
на неработающее население определяется на основании расчетов
стоимости Московской городской программы обязательного
медицинского страхования и утверждается Правительством г. Москвы
по согласованному представлению Фонда и органа управления
здравоохранением г.Москвы.
3.3. Затраты на подготовку медицинских учреждений к работе в
системе ОМС компенсируются Фондом в порядке, установленном
Договором о подготовке медицинских учреждений к введению
обязательного медицинского страхования.
3.4. Фонд ежемесячно перечисляет на текущие счета ОМС
страховщиков ОМС средства (авансовые платежи) для оплаты
медицинских услуг, оказанных застрахованным, с учетом норм
финансирования (подушевые нормативы, плановые объемы
финансирования и т.д.) и количеством застрахованных.
В состав перечисляемых средств включаются расходы на оплату
медицинской помощи и на формирование страховых резервов
страховщиков ОМС. Порядок взаиморасчетов со страховщиками ОМС,
правила использования и управления страховыми резервами
страховщиком ОМС определяются Фондом на основании действующего
законодательства.
При обоснованной нехватке средств, поступивших от Фонда,
страховщик ОМС обращается в Фонд за дотацией, средства на которую
Фонд перечисляет из своих резервных сумм.
3.5. Учет движения средств ОМС страховщик ОМС ведет на
отдельном балансе в соответствии с порядком, устанавливаемым
Положением о бухгалтерском учете и отчетности в страховых
медицинских организациях, утвержденным Федеральной службой России
по надзору за страховой деятельностью (приказ Росстрахнадзора от
25.07.94 N 02-02/13).
3.6. Норматив расходов на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию страховщика ОМС определяет Фонд.
Возмещение издержек на ведение дел страховщика ОМС производится по
данным нормативам в расчете к стоимости медицинской помощи в
"закрепленных" за страховщиком ОМС медицинских учреждениях,
оплачиваемой страховщиком ОМС.
3.7. Суммы средств на ведение дел страховщика ОМС
перечисляются Фондом на расчетный счет страховщика ОМС.
3.8. Страховщики ОМС производят оплату счетов "закрепленных"
медицинских учреждений по ценам, утвержденным Генеральным
соглашением о тарифах на услуги в системе обязательного
медицинского страхования, проверяют обоснованность представленных
ими счетов, контролируют объем, сроки и качество оказанной
медицинской помощи.
3.9. Оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится
ежемесячно в режиме " аванс-окончательный расчет ". Размер
авансирования составляет не менее 80 процентов оплаченного объема
услуг, оказанного в рамках Московской городской программы ОМС в
предшествующий месяц. Окончательный расчет осуществляется в
соответствии с фактически выполненными объемами медицинской
помощи. В случае необходимости производится взаиморасчет по ранее
авансированным средствам. Регулирование объемов авансовых платежей
производит Исполнительная дирекция Фонда.
3.10. При обращении за медицинской помощью в "закрепленные"
за страховщиком ОМС медицинские учреждения застрахованного,
имеющего страховой полис ОМС иного страховщика ОМС, счет
медицинского учреждения за оказанные услуги оплачивается первым
страховщиком в полном объеме с последующей компенсацией понесенных
расходов ( включая расходы на ведение дела ) из средств ОМС
второго страховщика ОМС.
Примечание: указанные расходы не учитываются при исчислении
затрат на ведение дела второго страховщика ОМС.
3.11.Объем платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения определяется по согласованию между
Департаментом финансов, Фондом и Департаментом здравоохранения и
утверждается Правительством Москвы.
4. Порядок выдачи и обращения страховых полисов обязательного
медицинского страхования
4.1. Страховые полисы обязательного медицинского страхования
(далее - полисы) выдаются всем гражданам, постоянно или временно
прописанным в г.Москве, и оказание медицинской помощи которым
предусмотрено действующей Московской городской программой ОМС.
Выдача полисов иным категориям населения регламентируется
дополнительными нормативными актами.
4.2. Полисы являются государственным обязательством по оплате
медицинских услуг застрахованным гражданам в объеме и на условиях
действующей Московской городской программы ОМС, имеют стандартную
форму и единую нумерацию и выдаются гражданам бесплатно. Полисы
подразделяются на полисы постоянного и временного действия и имеют
соответствующую кодификацию. Полисы постоянного действия тиснены
на розовом фоне, полисы временного действия тиснены на голубом
фоне.
4.3. Полисы постоянного действия выдаются гражданам, имеющим
постоянную прописку в г.Москве. Полисы временного действия
выдаются гражданам Российской Федерации, имеющим временную
прописку в г.Москве, на срок прописки, а также лицам, имеющим
статус беженца в соответствии с распоряжением премьера
Правительства Москвы N 287-РП от 31.01.92г. "О порядке проживания
беженцев в г.Москве". Полисы временного действия выдаются беженцам
при наличии "Удостоверения беженца" на срок его действия. В этом
случае местом жительства считается разрешенная органами внутренних
дел гостевая регистрация на жилой площади в гостиницах,
общежитиях, индивидуальном жилом секторе и т.п.
В случае изменения временной прописки на постоянную в
г.Москве гражданин имеет право обменять полис временного действия
на полис постоянного действия.
4.4. Срок обращения полиса постоянного действия определяется
решениями Правительства Москвы. Срок действия полиса временного
действия ограничен сроком временной прописки.
4.5. Полисы выдаются страховыми организациями в городских
амбулаторно-поликлинических учреждениях в соответствии с пропиской
граждан при предъявлении ими паспорта или иного документа,
подтверждающего их личность и место прописки. В случае
невозможности получения полиса гражданином лично по состоянию
здоровья он может быть получен другим лицом по предъявлению им
своего паспорта, а также личного заявления и паспорта гражданина,
на имя которого выдается полис.
4.6. Дубликат полиса выдается в случае его утери или порчи
бесплатно после представления гражданином заявления на имя
руководителя страховой организации, выдавшей полис, и предъявления
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место
прописки.
4.7. При переходе застрахованного на постоянное обслуживание
в медицинское учреждение, закрепленное за иной страховой
организацией, производится перерегистрация полиса путем
проставления штампа новой страховой организации. Выбор нового
медицинского учреждения, закрепленного за той же страховой
организацией, перерегистрации полиса не требует.
Перерегистрация производится в пункте выдачи полисов, а также
в иных специально оборудованных пунктах. Перерегистрирующая
страховая организация оповещает предшествующую страховую
организацию о перешедших в нее застрахованных с предоставлением
списка, содержащего фамилию,имя, отчество, номер полиса и срок его
действия (постоянно или временно).
4.8. Страховые организации обязаны ознакомить всех граждан,
получающих полис, с Московской городской программой обязательного
медицинского страхования, условиями ее выполнения, правами
застрахованных, обязанностями страховых организаций и медицинских
учреждений по организации медицинской помощи, а также списком тех
медицинских учреждений, с которыми данная страховая организация
имеет договоры о предоставлении лечебно-профилактической помощи в
системе ОМС.
5. Порядок рассмотрения претензий по Договорам и Соглашениям в
системе ОМС
5.1.Отношения субъектов обязательного медицинского страхования
регулируются действующим законодательством Российской Федерации, а
также условиями договоров, заключенных между субъектами
обязательного медицинского страхования.
5.2.Споры по обязательному медицинскому страхованию
разрешаются арбитражными и третейскими судами в соответствии с их
компетенцией и в порядке,установленном законодательством
Российской Федерации.
|
