УТРАТИЛ СИЛУ - ПРИКАЗ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЦЕНТР
ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
В Г. МОСКВЕ ОТ 10 НОЯБРЯ 2002 Г. N 509/215
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА В Г. МОСКВЕ
ПРИКАЗ
19 июня 1996 г.
N 377/99
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Стрептококковая инфекция относится к числу наиболее
распространенных заболеваний бактериальной природы, особенность
которой заключается в многообразии клинических форм заболеваний.
Широкий спектр проявлений (острое и хроническое носительство
стрептококка, стертые, и выраженные манифестные заболевания),
высокая восприимчивость к возбудителю, способствует эпидемическому
распространению стрептококкозов.
С 1986 г. отмечается существенная активизация эпидемического
процесса стрептококковой инфекции (группы А, Str. pyogenes)
сопровождающегося заболеваемостью ревматизмом, появлением тяжелых
инвазивных форм заболеваний, таких как септицемия, некротический
фасциит, миозит, синдром токсического шока и др., часто
заканчивающихся летально.
Не теряют своей актуальности скарлатина и ОРЗ стрептококковой
этиологии, сопровождающиеся симптомами ринофарингита и тонзилита -
являющиеся подтверждением активной циркуляции патогенных для
человека стрептококков. С уровнем заболеваемости респираторной
стрептококковой инфекцией тесно связана распространенность
первичного ревматизма и его рецидивов, гломерулонефрита.
Отсутствие достоверной информации о степени распространенности
стрептококковых заболеваний является результатом отсутствия
системы слежения за циркуляцией патогенных для человека
стрептококков и не позволяет оценить эпидобстановку в Москве по
вышеуказанным инфекциям.
С целью проведения лабораторной диагностики стрептококковой
инфекции, назначения адекватной этиотропной терапии и организации
целенаправленных противоэпидемических и профилактических
мероприятий
1. ПРИКАЗЫВАЕМ:
1.1. Вице - директорам Департамента здравоохранения, главным
врачам лечебно - профилактических учреждений городского
подчинения, обслуживающих детское и взрослое население и имеющих
бактериологические лаборатории, обеспечить:
1.1.1. Внедрение в практику методических рекомендаций
"Микробиологическая диагностика стрептококковых инфекций"
(приложение N 1).
1.1.2. Проведение лабораторных обследований контингентов
больных на наличие стрептококка в соответствии с приложением N 2.
1.2. Главным врачам лечебно - профилактических учреждений г.
Москвы обеспечить передачу информации в отдел регистрации и учета
инфекционных больных арендного предприятия "Дезинфекционная
станция г. Москвы" по следующим нозологическим формам: ангина
стрептококковой этиологии (в случае лабораторного подтверждения),
инфекционный миозит, фасциит, синдром токсического шока
(приложение N 3).
1.3. Главному врачу арендного предприятия "Дезинфекционная
станция г. Москвы" Останину Г.И.:
1.3.1. Обеспечить прием экстренных извещений о случаях
заболеваний, перечисленных в пункте 1.2. настоящего приказа.
1.3.2. Осуществлять передачу информации о вышеуказанных
заболеваниях в Центры госсанэпиднадзора по месту жительства
больного, а также в ЦГСЭН по месту нахождения лечебно -
профилактического учреждения в случае внутрибольничной инфекции.
1.3.3. Направлять копии экстренных извещений на нозоформы,
указанные в пункте 1.2., за исключением ангин, в Центр
госсанэпиднадзора в г.Москве.
1.4. Вице - директорам департамента здравоохранения, главным
врачам Центров госсанэпиднадзора в административных округах
обеспечить организацию и проведение профилактики респираторных
форм стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях
среди контактных в очагах скарлатины с использованием томицида
(приложение N 4).
1.5. Главным врачам Центров госсанэпиднадзора в
административных округах:
1.5.1. Обеспечить проведение эпидрасследования случаев
генерализованных форм стрептококковой инфекции (инфекционный
миозит, фасциит, сепсис, синдром токсического шока) в соответствии
с приложением N 5.
1.5.2. Представлять в Центр Госсанэпиднадзора в Москве:
1.5.2.1. Ежемесячную информацию о количестве заболеваний
нозоформами, перечисленными в п. 1.2. в соответствии с отчетной
формой N 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях"
в качестве приложения.
1.5.2.2. Ежеквартально (до 5-го числа следующего месяца)
информацию о всех генерализованных формах заболеваний (анкеты) для
последующего анализа и оценки эпидобстановки в городе.
1.5.2.3. Донесения о всех очагах скарлатины от 2-х и более
случаев в детских организованных коллективах и проведении
мероприятий по их локализации.
1.5.3. Проводить в детских дошкольных учреждениях лабораторное
обследование на стрептококк контактных в очагах скарлатины с
числом заболевших от 2-х и более случаев.
2. ПОРУЧАЕМ:
2.1. Начальникам управлений Департамента здравоохранения г.
Москвы Н.Ф.Плавунову, В.Ф. Смирнову внести изменения в Московские
городские стандарты медицинской помощи для взрослого и детского
населения с учетом проведения лабораторных исследований при
заболеваниях, указанных в приложении N 2.
2.2. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения
А.М. Лукашеву совместно с МГФОМС предусмотреть финансирование
затрат, связанных с проведением дополнительных микробиологических
исследований на стрептококковую инфекцию, а также на
профилактические мероприятия в очагах.
2.3. Директору Центра "Мосмедлицензия" Науменко А.М., главному
специалисту по клинической лабораторной диагностике Тительман К.М.
при проведении аккредитации микробиологических лабораторий
(отделов) учитывать в качестве критерия выполнение методических
рекомендаций "Микробиологическая диагностика стрептококковых
инфекций".
2.4. Заведующей микробиологической лабораторией Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве Саловой Н.Я. провести обучение
врачей - бактериологов Центров госсанэпиднадзора в
административных округах методам лабораторной диагностики
стрептококковой инфекции с привлечением специалистов Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова в течение 1996. г.
2.5. Заведующей отделом организации эпиднадзора за
инфекционными заболеваниями Центра госсанэпиднадзора в Москве
Лыткиной И.Н.:
2.5.1. Проводить анализ распространенности стрептококковой
инфекции по материалам ежеквартальных отчетов Центров
госсанэпиднадзора в административных округах.
2.5.2. Подготовить информационное письмо по результатам
проведенной работы за 1996 г. Срок - февраль 1997 г.
3. Просить Научно - исследовательский центр Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова (научная группа
эндоэкологии, руководитель - д.м.н. Брико Н.И.) о методической и
консультативной помощи по диагностике стрептококкозов.
4. Возлагаем контроль за выполнением настоящего приказа на
первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения
Лешкевича И.А. и заместителя главного врача ЦГСЭН в Москве
Аксенову О.И.
Руководитель Департамента
здравоохранения г. Москвы
А.Н.СОЛОВЬЕВ
Главный Государственный
санитарный врач по Москве
Н.Н.ФИЛАТОВ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
и Центра госсанэпиднадзора
в г. Москве
от 19.06.1996 г. N 377/99
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель -
Генеральный директор
Департамента здравоохранения
А.Н.СОЛОВЬЕВ
28 марта 1996 г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель
ученого медицинского совета
Департамента здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
25 марта 1996 г.
Зам. главного врача Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
А.В.ИВАНЕНКО
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
СТРЕПТОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. ВВЕДЕНИЕ
Стрептококковые инфекции относятся к числу наиболее
распространенных заболеваний во всех странах мира. Наибольшее
значение в патологии человека имеют гемолитические стрептококки
серологической группы А или Streptococcus pyogenes вызывающие
целую группу разнообразных клинических проявлений, нередко
приводящих к инвалидизации заболевших.
В последние годы в ряде стран отмечен существенный рост
распространенности стрептококковых инфекций, сопровождающийся
вспышечной заболеваемостью ревматизмом, утяжелением его течения,
появлением новых клинических форм, таких как синдром токсического
шока, некротический миозит и фасциит, первичный перитонит, с
летальным исходом в 25-30% случаев. Имеются сообщения об
инвазивной стрептококковой инфекции и у нас в стране (А.А.Тотолян,
В.Д.Беляков, 1994). По данным А.В.Цинзерлинга, К.Г.Иоакимовой,
1987, Л.С.Ходасевича, 1990, К.Г.Иоакимовой, 1994, у большинства
погибших не была установлена стрептококковая этиология болезни и
они не получали адекватной этиотропной терапии.
В свете изложенного становится очевидной важность
своевременной этиологической диагностики стрептококковых инфекций.
2. ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ
Род Streptococcus представляет собой широко распространенную
в природе группу грамположительных факультативно - анаэробных
микроорганизмов.
Клетки стрептококков независимо от видовой принадлежности
имеют сферическую или овальную форму от 0,5 до 2,0 мкм в диаметре.
Деление их происходит только в одной плоскости, вследствие чего
они располагаются парами (диплококки) или образуют цепочки разной
длины.
Облигатным признаком, характеризующим всех представителей
рода стрептококков являются отрицательные бензидиновый и
каталазный тесты.
Разные виды стрептококков имеют существенные различия в
культуральных, биохимических признаках и структуре сложного
антигенного аппарата.
Первые попытки дифференциации стрептококков были предприняты,
главным образом, в практических целях в 1903 г. Schottmuller и в
1919 г. Braun. Эти авторы разделили все штаммы стрептококков на 3
группы в соответствии с характером их роста на кровяном агаре:
1. Бета - гемолитические (S.haemolyticus), вызывающие гемолиз
эритроцитов кровяного агара с образованием вокруг колоний
стрептококка прозрачной, обесцвеченной зоны, ширина которой
варьирует и, в отдельных случаях, в несколько раз превосходит
размер самой колонии.
2. Альфа - зеленящие стрептококки (S.viridans), образуют
вокруг колонии ореолы серовато - зеленого цвета, обусловленные
разрушением эритроцитов и превращением гемоглобина в
метгемоглобин.
3. Гамма - негемолитические (s.anhaemolyticus) не продуцируют
гемотоксины, разрушающие клеточную мембрану эритроцитов, и не
способны вызывать видимых изменений кровяного агара.
Гемолитическая активность стрептококков долгое время
отождествлялась с их патогенностью в отношении человека.
Действительно, в инфекционной патологии человека гемолитические
стрептококки принимают значительно большее участие, чем зеленящие
и, тем более, негемолитические. В то же время существуют виды
стрептококков с высокой гемолитической активностью, непатогенные
для человек.
Кроме того, результаты экспериментальных исследований
показывают, что гемолитические свойства одного и того же штамма
стрептококка меняются в зависимости от условий культивирования.
Тем не менее, считается, что признак гемолитической активности
помогает выявлению и отбору штаммов, причастных к патологии
человека.
В настоящее время наиболее надежным критерием разделения
патогенных и непатогенных для человека видов стрептококка является
серологический метод группирования, предложенный в 1933 г.
R.Lancefield. Исходя из специфичности полисахаридных антигенов
(субстанция "С"), расположенных в клеточной стенке стрептококка,
подавляющее большинство гемолитических и некоторая часть зеленящих
штаммов разделены на 20 серологических групп, условно обозначенных
заглавными буквами латинского алфавита от A до H и от K до Y.
В инфекционной патологии человека основная роль принадлежит
стрептококкам А, выделенным в вид S.pyogenes. Тяжелые инфекции
новорожденных нередко связаны со стрептококками серологической
группы В. В литературе последних лет появляются все более частые
сообщения о болезнях человека разной степени тяжести,
этиологическим фактором которых оказываются стрептококки
серологических групп С, F, G.
Стрептококки прочих серологических групп патогенны для
животных и довольно редко выделяются от людей. Участие их в
инфекционной патологии человека не установлено.
Представители разных видов бета - гемолитических и зеленящих
стрептококков, причастных к патологии человека, могут находиться в
полости рта, носа, глотки и на слизистых урогенитального тракта у
здоровых людей как постоянно в качестве представителей нормальной
микрофлоры человеческого организма, так и временно, обусловливая
состояние здорового носительства.
Существует группа зеленящих и гемолитических стрептококков,
которые не группируются по методу Ленсфильд. Они являются
нормальными обитателями полости рта и слизистых верхних
дыхательных путей. Патогенные свойства этих стрептококков изучены
недостаточно, хотя нередко они выделяются от больных сепсисом,
бактериальным эндокардитом, гнойными очаговыми поражениями, а
также при одонтогенных инфекциях и из кариозных зубов.
Наиболее изученными в настоящее время являются патогенные для
человека стрептококки серологической группы А.
Кроме группоспецифического полисахаридного антигена в
поверхностном слое их клеточной стенки находятся неоднородные по
антигенному составу термолабильный, устойчивый к действию
трипсина, протеин Т, экстрагируемый из стрептококковой клетки в
щелочной среде, и термостабильный антиген М, получаемый из
микробной клетки методом солянокислого гидролиза при температуре
кипения, чувствительный к действию трипсина и других протеаз.
Основное назначение типирования стрептококков состоит в
обеспечении эпидемиологического слежения за циркуляцией этих
микроорганизмов в человеческой популяции, а также в
микробиологическом и эпидемиологическом изучении стрептококковых
инфекций и их осложнений. Известно, что от больных ревматизмом и
гломерулонефритом чаще всего выделяются стрептококки определенных
серотипов, т.е. возможно существование "ревматогенных" и
"нефритогенных" штаммов стрептококка.
3. ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА ИЗ ЗЕВА, НОСА
И КОЖНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Для обеспечения максимально возможной результативности
исследований, направленных на выявление стрептококковых инфекций,
наиболее существенную роль играют правильная техника взятия
материала и сохранение жизнеспособности возбудителя во время
транспортировки этих проб в лабораторию.
Для получения проб, подлежащих бактериологическому
исследованию, используют ватные тампоны.
3.1. Требования к изготовлению ватных тампонов
Вата не должна обладать бактерицидной активностью в отношении
стрептококков, в связи с чем центр ВОЗ по изучению стрептококковых
инфекций (Прага) рекомендует для изготовления тампонов
использовать детоксированную хлопковую вату.
Изготовить ватные тампоны. Для снятия возможного
бактерицидного эффекта прокипятить тампон в течение 15 минут в
буферном растворе Соренсена, рН 7,4. Состав буферного раствора:
M/15 - KH2PO4 - 18 мл и M/15 - Na2HPO4 - 8,2 мл. После кипячения
стряхнуть избыток раствора, высушить в термостате, поместить в
пробирки, закрыть хлопковой ватой и стерилизовать в автоклаве.
3.2. Техника взятия проб для исследования
При исследовании верхнего респираторного тракта язык прижимают
шпателем к основанию ротовой полости. Тампон осторожно вводят в
рот, стараясь не прикасаться к языку и зубам и путем энергичного
трения о поверхность миндалин и задней стенки глотки берут пробу
слизистого отделяемого.
Предпочтительно взятие материала для бактериологического
обследования осуществлять до утреннего туалета полости рта и
натощак, либо через 2 часа после еды.
Пробы из носа берут путем введения тампона на глубину 1-2 см в
каждую ноздрю и трения о слизистую носа.
При получении проб с поражений кожи надо взять на тампон
капельку серозной жидкости из поврежденного участка. Это несложно
при открытом повреждении кожи. Если же образовалась корочка, ее
либо удаляют, либо кожу натягивают по краю корочки пальцами так,
чтобы выдавить каплю серозной жидкости.
4. ЭКСПРЕСС - ИДЕНТИФИКАЦИЯ СТРЕПТОКОККОВ
СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ГРУППЫ А
Экспресс идентификация СГА необходима для:
а) постановки этиологического диагноза при подозрении на
стрептококковую инфекцию с целью своевременного начала адекватной
этиотропной терапии;
б) выявления в организованных коллективах детей и лиц
юношеского возраста, а также больничных условиях эпидемиологически
опасных носителей СГА и оценки эффективности их санации;
в) обоснования решения о проведении экстренной профилактики
эпидемий стрептококковой респираторной инфекции в организованных
коллективах;
г) оценки эффективности терапии и профилактики стрептококковых
инфекций.
Экспресс - идентификация возбудителя осуществляется
медицинскими работниками (врачами и медсестрами) непосредственно в
кабинете участкового врача, приемном покое или палате стационара,
в медицинском кабинете детского учреждения, в лазарете воинской
части.
Экспресс - идентификация СГА осуществляется с помощью
коагглютинационного набора, который представляет собой
иммунодиагностикум коагглютинационный (А) - специфические кроличьи
антитела к групповому антигену стрептококка группы А,
сорбированные на клетках золотистого стафилококка.
В состав набора включены отрицательный контроль -
иммуноглобулины нормальной кроличьей сыворотки, сорбированные на
клетках золотистого стафилококка, и положительный контроль -
экстракт группоспецифического полисахарида стрептококка группы А.
Антиген для реакции агглютинации получают непосредственно с
тампона, поместив его в пробирку и добавив в эту пробирку смесь
экстрагирующих растворов в количествах, указанных в наставлении по
применению.
Экстракция осуществляется либо в течение одной минуты, если
пробирка с тампоном помещена в кипящую водяную баню, или в течение
15 минут в термостате при температуре 37 град. С, или в течение 30
минут при комнатной температуре.
Далее, тщательно отжав тампон о стенки пробирки, его удаляют,
а экстракт после охлаждения в случае получения его на кипящей
водяной бане используют в качестве антигена в реакции
коагглютинации.
Учет результатов реакции производят через 2 минуты после
перемешивания иммунодиагностикума и экстракта.
При необходимости более детального изучения стрептококков,
включая определение их антибиотикочувствительности, используют
культуральный метод, для чего пробы с тампона переносят на
кровяной агар непосредственно после взятия. Интервал между
временем получения пробы и временем ее инокуляции не должен
превышать трех часов.
Если это невозможно по техническим причинам, центр ВОЗ по
изучению стрептококковых инфекций (Прага) рекомендует метод
"полоски фильтровальной бумаги" для сохранения жизнеспособности
стрептококков при необходимости транспортировки пробы в отдаленную
лабораторию.
5. МЕТОД ПОЛОСКИ ФИЛЬТРОВАЛЬНОЙ БУМАГИ
Фильтровальную бумагу нарезают полосками размером 2 х 6 см. На
одну поверхность такой полоски наносят штрих простым карандашом.
Кальку, нарезанную предварительно полосками размером 3 х 15 см,
сгибают поперек таким образом, чтобы одна часть ее оказалась на 5
мм длиннее другой.
Полоску фильтровальной бумаги карандашным штрихом книзу
вкладывают в сгиб кальки так, чтобы более длинная часть ее
накрывала фильтровальную бумагу сверху. Кальку с полоской
фильтровальной бумаги упаковывают в двойной слой алюминиевой
фольги размером 10,5 х 19 см таким образом, чтобы она закрывалась
со стороны более длинной части кальки и не отмеченной штрихом
поверхности полоски фильтровальной бумаги. Такие упаковки
вкладывают в конверты по 20 штук и стерилизуют в автоклаве при 118
град. в течение 20 минут.
На алюминиевой фольге шариковой ручкой пишут фамилию, имя,
отчество обследуемого, дату взятия материала. Фольгу
разворачивавают, приподнимают верхнюю часть кальки, взяв ее
кончиками пальцев за самый край так, чтобы не коснуться полоски
фильтровальной бумаги, и тампон, которым предварительно взят
материал для исследования, с надавливанием перекатывают по
поверхности фильтровальной бумаги, а затем его концом прикасаются
к полоске в нескольких местах по периферии.
Полоску фильтровальной бумаги, покрытую калькой, после
нанесения на нее материала с тампона оставляют на столе до полного
высыхания на несколько минут (до 10). Достаточное высушивание
полоски является основным условием сохранения жизнеспособности
стрептококков.
После высушивания фольгу заворачивают и упаковки отправляют в
лабораторию. Такие образцы можно посылать по почте в конвертах.
При хранении их в условиях комнатной температуры посев может быть
отсрочен на 10-12 дней.
В лаборатории раскрывают фольгу, приподнимают край кальки и
стерильным пинцетом переносят полоску фильтровальной бумаги на
кровяной агар стороной, на которую нанесен материал с тампона,
поверхностью с карандашным штрихом кверху. Таким образом, чашку
Петри с кровяным агаром и полоской фильтровальной бумаги оставляют
на 6 часов в термостате при 37 град. С. Затем стерильным пинцетом
полоску осторожно снимают с первого участка инкубации, делают
отпечаток на соседнем участке кровяного агара и сразу же переносят
на третий участок, где оставляют на 16-18 часов в термостате при
37 град. С.
Результаты учитывают после удаления полосок фильтровальной
бумаги.
Центр ВОЗ по изучению стрептококковых инфекций (Прага),
разработавший этот метод, предложил пользоваться фильтровальной
бумагой английского производства Whatman N 1.
В нашей стране также выпускается пригодная для данного метода
бумага:
1. бумага промокательная ГОСТ 6246-71, масса 1 кв. м - 65 г,
Лальская бумажная фабрика;
2. бумага фильтровальная ГОСТ 1202-76, Институт бумаги.
Учитывая, что в пробе материала, подлежащего
микробиологическому исследованию, могут присутствовать другие
патогенные или условно - патогенные микроорганизмы, в зависимости
от предполагаемого диагноза и возможной этиологии болезни,
необходимо для первичного посева использовать дополнительно
соответствующие питательные среды (приказ N 535 от 22.04.1985 г.).
6. СХЕМА РАСШИРЕННОЙ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ
ИДЕНТИФИКАЦИИ СТРЕПТОКОККОВ
Более глубокое изучение выделяемых культур стрептококка
осуществляют клинико - диагностические лаборатории больниц,
диспансеров, поликлиник, бактериологические лаборатории центров
санэпиднадзора с целью:
а) постановки этиологического диагноза при подозрении на
стрептококковую инфекцию;
б) определения антибиотикочувствительности выделяемых
гемолитических стрептококков дискодиффузионным методом;
в) выявления инфицированных сотрудников лечебно -
профилактических и детских учреждений, пищевых предприятий;
г) контроля эффективности лечения больных и санации носителей.
Исследованию подлежат мазки из зева, носа, урогенитального
тракта, с кожных поражений, кровь, секционный материал.
6.1. Посев и культивирование возбудителя
на питательных средах
Пробу с тампона тщательно переносят примерно на 1/6
поверхности чашки с 5% кровяным агаром. Для изготовления кровяного
агара предпочтительнее использовать дефибринированную кровь
барана, поскольку она позволяет более четко дифференцировать
характер гемолиза - бета или альфа. Возможно применение
дефибринированной крови кролика или лошади. Не должна
использоваться консервированная кровь человека, т.к. она может
содержать компоненты (антикоагулянты, антибиотики, антитела к
стрептококку), ингибирующие рост стрептококков или меняющие их
культуральные свойства. Далее материал стерильной петлей штрихом
разносится через первый участок примерно на 1/4 поверхности чашки
Петри. Затем чашка поворачивается на 90 град. и стерильной петлей
производится посевом штрихом через участок вторичной инокуляции на
третий квадрант. Чашку опять поворачивают на 90 град. и стерильной
петлей рассеивают материал с третьего квадранта на четвертый,
причем последними несколькими штрихами не возвращаясь к третьему
квадранту.
Изучение первичного посева осуществляется после инкубирования
в термостате при 37 град. в течение 18-20 часов. При отсутствии
колоний с гемолизом инкубирование продолжают до 48 часов.
6.2. Выделение чистой культуры стрептококка
По характеру гемолиза на кровяном агаре стрептококки делят на
3 группы:
а) Гемолитические стрептококки;
б) Зеленящие стрептококки;
в) Негемолитические стрептококки.
Среди стрептококков серологической группы А встречаются
следующие основные формы колоний:
1а) мукоидные колонии: большие, влажные, приподнятые над
поверхностью агара;
2а) шероховатые колонии - "matt" - непрозрачные; уплощенные,
иногда со слегка приподнятым центром, неровной шероховатой
поверхностью;
3а) гладкие колонии - "glossy" - мелкие, с блестящей
поверхностью.
Целесообразна следующая количественная оценка полученных
результатов:
1+ - 1-10 колоний на чашку;
2+ - 11-50 -"-
3+ - 50 колоний на чашку, но не преобладающие микроорганизмы;
4+ - 50 колоний, стрептококки в преобладающем количестве или в
чистой культуре.
Из колоний, подозрительных в отношении стрептококка,
бактериальной петлей берут небольшое количество материала, делают
мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют с целью дифференциации
стрептококков от грамотрицательных гемофильных микроорганизмов,
рост которых на кровяном агаре сходен с ростом гемолитических
стрептококков. В таких препаратах стрептококки располагаются
парами, короткими цепочками, иногда образуют скопления,
напоминающие грозди стафилококков. Выражен полиморфизм особенно
первых генераций стрептококков. Наряду с шарообразными формами в
мазках содержатся вытянутые в длину грубые кокки разной величины
даже в пределах одной цепочки.
При обнаружении стрептококков в препарате оставшийся от
микроскопического исследования материал колоний снимают петлей и
инокулируют в питательный бульон с сывороткой крупного рогатого
скота (10%) или глюкозы (0,2%), или питательную среду для
выделения гемокультур стрептококков, контролируя чистоту культуры
на кровяном агаре. Оптимальная температура культивирования - 37
град. С.
6.3. Учет результатов исследования
В соответствии с характером роста стрептококков на жидких
питательных средах, определяемым длиной цепочек, различают:
а) придонный или придонно - пристеночный рост с образованием
мелкокрошковатого или хлопьевидного рыхлого осадка при полной
прозрачности среды;
б) диффузный рост с интенсивным помутнением надосадочного слоя
бульона.
С уменьшением длины цепочек возрастает наклонность к
диффузному росту, характерному для отдельных вирулентных штаммов
S.pyogenes, как правило для всех штаммов S.agalactiae (гр. В),
S.faecalis, S.faecium.
6.4. Идентификация вида стрептококков
Если характер роста на жидкой питательной среде не вызывает
сомнений и чистота культуры подтверждается контролем на кровяном
агаре, приступают к идентификации вида стрептококка с помощью
коммерческих наборов для идентификации стрептококков.
При подозрении на инфекцию, вызванную стрептококками группы В
целесообразно осуществлять исследования в соответствии с
"Методическими рекомендациями по выделению и идентификации
стрептококков серогруппы В от больных и носителей" М., 1988.
7. ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ И ЗЕЛЕНЯЩИХ
СТРЕПТОКОККОВ С ЭНТЕРОКОККАМИ
Культуры гемолитических и зеленящих стрептококков, клетки
которых при микроскопическом исследовании представляют собой
грамположительные, полиморфные кокки, располагающиеся парами,
короткими цепочками или небольшими скоплениями, необходимо
дифференцировать с энтерококками.
Первый день. Суточную бульонную культуру стрептококка для
идентификации ее с энтерококками высевают:
а) на желчно - щелочной агар (ЖЩА);
б) в молоко с 0,1% метиленового синего.
Второй и третий дни.
На ЖЩА растут только энтерококки. Колонии их круглые,
блестящие, с ровным краем, синеватого цвета, слегка выпуклые,
появляются большей частью на третьи сутки инкубирования в
термостате при 37 град. С.
2. На молоке с добавлением 0,1% метиленового синего
энтерококки редуцируют метиленовый синий, вследствие чего уже
через 16-20 часов после посева и инкубации в термостате среда
обесцвечивается и из голубой становится кремового цвета.
8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
КУЛЬТУР СТРЕПТОКОККА
Оценка антибиотикочувствительности Streptococus spp (кроме
S.pneumoniae).
Целью определения антибиотикочувствительности стрептококков
является обоснование рекомендаций по выбору препаратов для лечения
конкретного больного либо проведение мониторинга уровня
резистентности популяции микроорганизмов циркулирующих в
стационаре или географическом регионе.
С этой точки зрения в набор препаратов, подлежащих оценке
целесообразно включать только те антибиотики, в отношении которых
стрептококки обладают природной чувствительностью (но возможно
формирование приобретенной резистентности) и для которых доказана
клиническая эффективность при лечении стрептококковых инфекций.
Перечень таких препаратов, а также критерии оценки
чувствительности микроорганизмов (диаметры зон задержки роста или
величины минимальной подавляющей концентрации приведены в таблице
1). В таблицу не включены пневмококки и энтерококки, так как
оценка их антибиотикочувствительности отличается некоторыми
особенностями.
Оценке антибиотикочувствительности подлежат только чистые
культуры микроорганизмов.
Среди бета - гемолитических стрептококков группы А до сих пор
не описано формирование приобретенной резистентности к
бета - лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), в
этой связи при выявлении устойчивых штаммов необходимо тщательно
проверить чистоту культуры и правильность идентификации.
Среди зеленящих стрептококков описана устойчивость к
беталактамным антибиотикам, связанная с нарушением структуры
пенициллинсвязывающих белков, но не с продукцией беталактамаз.
Именно среди этих микроорганизмов наблюдают различия в
чувствительности к отдельным беталактамным антибиотикам, с чем
связана целесообразность оценки степени резистентности не только к
пенициллину, но и к цефалоспоринам. Цефалотин является групповым
соединением для оценки чувствительности к цефлоспоринам I-II
поколений, цефотаксим - для III поколения. Включать в исследование
другие беталактамные антибиотики нецелесообразно.
Стрептококки обладают полной перекрестной резистенностью ко
всем препаратам группы макролидов (эритромицин, кларитромицин,
азитромицин и другие не представленные в таблице), в этой связи на
практике достаточно оценивать чувствительность только к одному
представителю этого класса антибиотиков.
Среди линкозамидных антибиотиков (линкомицин и клиндамицин)
также наблюдается полная перекрестная резистентность. Кроме этого
наблюдается очень высокая частота перекрестной резистентности с
макролидными антибиотиками.
Распространение устойчивости среди стрептококков к макролидным
антибиотикам является одной из актуальных проблем, в этой связи
оценка чувствительности к указанным антибиотикам требует особого
внимания.
Устойчивость стрептококков к тетрациклинам в значительной
степени варьирует.
Стрептококки, как правило, высоко чувствительны к
хлорамфениколу, однако в связи с токсичностью антибиотика, его
клиническое применение крайне ограничено, что снижает
целесообразность изучения его чувствительности.
Фторированные хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и другие)
обладают умеренной, однако клинически значимой активностью,
резистентность отмечается крайне редко. Среди фторхинолонов
наблюдают практически полную перекрестную резистентность.
Ванкомицин является препаратом резерва для лечения тяжелых
стрептококковых инфекций, резистентность к нему не описана (кроме
энтерококков).
Аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, гентамицин и
другие) малоактивны или не активны в отношении стрептококков и
самостоятельного значения для лечения стрептококковых инфекций не
имеют, однако они проявляют синергизм при сочетании с
беталактамными антибиотиками, такие комбинации широко применяют
для лечения эндокардитов. Оценивать чувствительность стрептококков
(кроме энтерококков) к аминогликозидам на практике не
целесообразно.
Таблица N 1
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ СТРЕПТОКОККОВ
-----------------T----------T------------------------------------¬
¦ Антибиотики ¦Содержание¦ Пограничные значения ¦
¦ ¦ в диске +----------------------T-------------+
¦ ¦ (мкг) ¦ диаметров зон (мм) ¦ МПК (мкг/мл)¦
¦ ¦ +-------T-------T------+-----T-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ Пр ¦ Ч ¦ У ¦ Ч ¦
+----------------+----------+-------+-------+------+-----+-------+
¦Бензилпенициллин¦ 6 ¦ <19 ¦ 20-27 ¦ >28 ¦ >4 ¦ <0.12 ¦
¦Ампициллин ¦ 10 ¦ <21 ¦ 22-29 ¦ >30 ¦ >4 ¦ <0.12 ¦
¦Цефалотин ¦ 30 ¦ <14 ¦ 15-17 ¦ >18 ¦ >32 ¦ <8 ¦
¦Цефотаксим ¦ 30 ¦ <14 ¦ 15-22 ¦ >23 ¦ >64 ¦ <8 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Эритромицин ¦ 15 ¦ <13 ¦ 14-22 ¦ >23 ¦ >8 ¦ <0.5 ¦
¦Кларитромицин ¦ 15 ¦ <13 ¦ 14-17 ¦ >18 ¦ >8 ¦ <2 ¦
¦Азитромицин ¦ 15 ¦ <13 ¦ 14-17 ¦ >18 ¦ >8 ¦ <2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Клиндамицин ¦ 2 ¦ <14 ¦ 15-19 ¦ >21 ¦ >4 ¦ <0.5 ¦
¦Линкомицин ¦ 15 ¦ <17 ¦ 18-20 ¦ >21 ¦ >8 ¦ <2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тетрациклин ¦ 30 ¦ <14 ¦ 15-18 ¦ >19 ¦ >16 ¦ <4 ¦
¦Доксициклин ¦ 30 ¦ <12 ¦ 13-15 ¦ >16 ¦ >16 ¦ <4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Офлоксацин ¦ 5 ¦ <12 ¦ 13-15 ¦ >16 ¦ >8 ¦ <2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Хлорамфеникол ¦ 30 ¦ <12 ¦ 13-17 ¦ >18 ¦ >32 ¦ <8 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ванкомицин ¦ 30 ¦ <9 ¦ 10-11 ¦ >12 ¦ >32 ¦ <4 ¦
L----------------+----------+-------+-------+------+-----+--------
Оценка антибиотикочувствительности Enterococcus spp.
Энтерококки характеризуются природной устойчивостью ко многим
важным антибиотикам (цефалоспоринам, аминогликозидам, макролидам),
в связи с этим перечень препаратов, подлежащих включению в
исследование весьма ограничен. в первую очередь необходимо
исследовать уровень антибиотикорезистентности энтерококков к
ампициллину и уреидопенициллинам, являющимся препаратами выбора
при лечении энтерококковых инфекций, а также
ампициллину/сульбактаму. Необходимость включения в исследование
комбинированного препарата связана с высокой частотой
распространения среди энтерококков беталактамаз. Крайне важно
исследовать также резистентность энтерококков к ванкомицину, в
связи с тем, что в последние годы появились сообщения о появлении
устойчивости к этому антибиотику.
Несмотря на то, что энтерококки обладают природной
устойчивостью к аминогликозидам, указанные антибиотики широко
применяются в комбинированной терапии энтерококковых инфекций.
Целесообразность таких схем лечения объясняется выраженным
синергизмом между аминогликозидами и ампициллином или
ванкомицином. Однако синергизм проявляется только в том случае,
если МПК аминогликозидов не превосходит 500 мкг/мл для гентамицина
(канамицина) и 2000 мкг/мл для стрептомицина. Указанное
обстоятельство требует проведения скрининга на наличие у
энтерококков высокого уровня резистентности к стрептомицину и
гентамицину.
Для штаммов, энтерококков, выделенных при инфекциях
мочевыводящих путей, целесообразно дополнительно исследовать
резистентность к фторхинолонам (ципрофлоксацину или
норфлоксацину), тетрациклинам и нирофуранам, так как часть штаммов
обладает умеренной чувствительностью к этим препаратам.
Препараты применяемые для оценки чувствительности энтерококков
и критерии оценки приведены в таблице 2.
Таблица N 2
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЭНТЕРОКОККОВ
-----------------T----------T------------------------------------¬
¦ Антибиотики ¦Содержание¦ Пограничные значения ¦
¦ ¦ в диске +----------------------T-------------+
¦ ¦ (мкг) ¦ диаметров зон (мм) ¦ МПК (мкг/мл)¦
¦ ¦ +-------T-------T------+-----T-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ Пр ¦ Ч ¦ У ¦ Ч ¦
+----------------+----------+-------+-------+------+-----+-------+
¦Бензилпенициллин¦ 6 ¦ <14 ¦ - ¦ >15 ¦ >16 ¦ - ¦
¦Ампициллин ¦ 10 ¦ <16 ¦ - ¦ >17 ¦ >16 ¦ - ¦
¦Пиперациллин ¦ 100 ¦ <17 ¦ 18-20 ¦ >21 ¦ >128¦ <16 ¦
¦Стрептомицин ¦ 300 ¦ 6 ¦ 7-9 ¦ >10 ¦ - ¦ - ¦
¦Гентамицин ¦ 120 ¦ 6 ¦ 7-9 ¦ >10 ¦ >500¦ <500 ¦
¦Ванкомицин ¦ 30 ¦ <9 ¦ 10-11 ¦ >12 ¦ >32 ¦ <4 ¦
L----------------+----------+-------+-------+------+-----+--------
Методика проведения исследования
Для практических целей оценки антибиотикочувствительности
стрептококков следует рекомендовать диско - диффузионный метод,
постановка метода серийных разведений (макро- и микро- вариантов)
связана с определенными техническими сложностями.
Ход исследования регламентирован в "Методических указаниях по
применению унифицированных клинических лабораторных методов
исследований. Определение чувствительности микроорганизмов к
химиотерапевтическим препаратам" (утверждены приказом МЗ СССР
N 250 от 13 марта 1975 г.) и "Методических указаниях по
определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
методом диффузии в агар с применением бумажных дисков" (утверждены
приказом начальника Главного сан. эпид. управления МЗ СССР
N 2675-83 от 10 марта 1983 г.).
Однако в этих документах не учтены особые питательные
потребности стрептококков, отсутствуют критерии оценки
чувствительности к новым антибиотикам.
Постановка дискодиффузионного метода включает следующие этапы.
Приготовление чашек с питательной средой.
Приготовление чашек Петри с плотной питательной средой связано
с некоторыми особенностями. Плотную питательную среду готовят в
соответствии с инструкцией изготовителя. Перед заполнением
расплавленной средой чашки Петри устанавливают на строго
горизонтальную поверхность (выверенную по уровню, без впадин и
выпуклостей). Глубина агарового слоя в чашке должна быть 4.0 мм,
что достигается при внесении 25-30 мл расплавленного агара в чашку
диаметром 100 мм или 50-70 мл в чашку диаметром 150 мм. Соблюдение
указанных предосторожностей необходимо в связи с тем, что размер и
форма зоны ингибиции зависит от глубины и равномерности агарового
слоя.
После заполнения чашки оставляют при комнатной температуре для
застывания. При использовании свежеприготовленных чашек перед
инокуляцией их необходимо подсушить, что достигается инкубацией
при 35 град. С с приоткрытой крышкой в течение 10 - 20 мин.
Хранить чашки можно запаянными в полиэтиленовые пакеты, при +4
- +8 град. С в течение 7-10 сут. При использовании чашек после
хранения в холодильнике их также необходимо подсушить в течение
10 - 20 мин при 37 град. С, с приоткрытой крышкой.
Перед инокуляцией необходимо проконтролировать отсутствие
конденсата жидкости на внутренней поверхности крышек.
Приготовление суспензии и инокуляция
Для приготовления инокулята используют 18 - 20-ти часовую
агаровую или 5 - 6-ти часовую бульонную культуру исследуемого
микроорганизма. Суспензию или бульонную культуру доводят до
мутности стандарта 0.5 McFarland и разводят еще в 10 раз
изотоническим раствором хлорида натрия (конечная концентрация 1 -
2 х 1017 кое/мл).
Приготовленный таким образом инокулят наносят в количестве 1 -
2 мл на поверхность чашки Петри с питательной средой, равномерно
распределяют по поверхности покачиванием и удаляют избыток
жидкости пипеткой. Приоткрытые чашки подсушивают при комнатной
температуре в течение 10-15 мин.
Наложение дисков и инкубация
Не позднее, чем через 15 мин после инокуляции на поверхность
питательной среды наносят диски с антибиотиками.
Диски наносят с помощью автоматического диспенсора или
стерильным пинцетом. Расстояние от диска до края чашки и между
дисками должно быть 15-20 мм. Таким образом, на одну чашку
диаметром 100 мм следует помещать не более 6-ти дисков. Диски
должны равномерно контактировать с поверхностью агара, для чего их
следует аккуратно прижать пинцетом.
Чашки непосредственно после наложения дисков помещают в
термостат и инкубируют 18-20 ч при 35 град. С кверху дном.
Увеличение интервала между нанесением дисков на поверхность среды
и началом инкубации (а соответственно и пролифаерации
микроорганизма) приводит к "преддиффузии" антибиотика и увеличению
диаметра зоны ингибиции роста.
Учет результатов
После окончания инкубации чашки помещают кверху дном на темную
матовую поверхность так, чтобы свет настольной лампы падал на них
под углом в 45 (учет в отраженном свете). Диаметр зон задержки
роста с учетом диаметра самого диска измеряют с точностью до 1 мм,
предпочтительнее пользоваться штангенциркулем или кроциркулем. При
измерении зон задержки роста следует ориентироваться на полную
ингибицию видимого роста. Не следует обращать внимания на очень
мелкие колонии, выявляемые в пределах зоны задержки роста только
при особых условиях освещения или увеличении, и едва заметный
налет у края зоны. Крупные колонии, выявляемые в пределах четкой
зоны ингибиции роста свидетельствуют о наличии посторонней
микрофлоры или о гетерорезистентности, в этом случае необходима
повторная идентификация и повторение исследования на
антибиотикорезистентность.
Питательные среды для оценки антибиотикочувствительности
Для дискодиффузионного метода используют агар (Mueller Hinton
допускается использование среды АГВ) с добавлением 5%
дефибринированной овечьей или кроличьей крови для Streptococcus
spp.
Указанные добавки асептически вносят в питательную основу
после автоклавирования и охлаждения до 48 - 50 град. С.
При исследовании антибиотикочувствительности Enterococcus spp
указанные среды используют без добавок.
9. ВЫДЕЛЕНИЕ ГЕМОКУЛЬТУРЫ СТРЕПТОКОККА
При подозрении на стрептококковую этиологию генерализованных
инфекций для постановки этиологического диагноза необходимо
выделение гемокультур.
9.1. Этапы исследования
а) посев крови предпочтительно производить во время подъема
температуры, в начале появления лихорадки, но не в период падения
температуры. Для повышения результативности исследования кратность
взятия крови должна составлять 4-6 раз в течение 24 часов;
б) кровь для посева следует брать до начала специфического
антибактериального химиотерапевтического лечения или, по крайней
мере, через 12-24 часа после последнего введения препарата
больному (в зависимости от скорости выведения применяемого
препарата из организма);
в) необходимо инокулировать достаточные количества крови (не
менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей) в большое количество жидких
питательных сред с целью разведения крови (1:10 - 1:60) для
преодоления ее естественных бактерицидных свойств. Для
нейтрализации антибактериальных факторов крови, включая
комплемент, рекомендуется, по возможности, применять
полианетолсульфанат натрия 0,025-0,03%, который, кроме того,
уменьшает количество аминогликозидов в крови примерно в 10 раз;
г) для взятия крови необходимо пользоваться стерильным
шприцем. Стерильные системы для одноразового пользования или
шприцы освобождают от упаковки непосредственно перед
употреблением. При отсутствии централизованной стерилизационной
кипятят 20-граммовый (для детей - 10-граммовый) шприц и
соответствующие иглы с мандреном для венопункции в течение 30-45
минут в отдельном стерилизаторе. По окончании стерилизации слить
воду и остудить шприц, не открывая стерилизатор. Собрать шприц с
помощью стерильного пинцета, насадить иглу и вытащить мандрин.
Нельзя пользоваться шприцем со "стерильного стола" в перевязочной,
т.к. на нем могут оказаться бактерии из воздуха. По той же причине
нельзя проверять проходимость простерилизованного шприца и иглы
воздухом;
д) кровь на посев берут у постели больного или в перевязочной
с соблюдением всех правил асептики и засевают тут же. Взятие крови
и ее посев осуществляют, как правило, два человека. Пока один
обрабатывает кожу больного над пунктируемой веной 70% спиртом,
затем 5% настойкой йода, затем снова спиртом, пунктирует вену и
берет кровь, другой - над пламенем спиртовки открывает пробку
флаконов, подставляет флаконы со средой под струю крови из шприца
или системы, обжигает горлышки и пробки флаконов и закрывает их.
При наличии у больного постоянного подключичного катетера или
капельницы в вене можно воспользоваться ими для получения крови.
Некоторому количеству крови дают свободно стечь в пробирку (эту
кровь можно использовать для биохимических анализов), затем
набирают кровь в шприц для посева. Для полноценного
бактериологического анализа нужно получить 1-20 мл крови, которую
тут же засевают на набор питательных сред.
Для посева крови рекомендуют использовать несколько
питательных сред, чтобы обеспечить возможность роста максимально
большому числу возможных возбудителей (Приказ N 535 МЗ СССР,
1985).
При подозрении на стрептококковую этиологию заболевания
необходимо включить в число используемых и питательную среду для
выделения гемокультур и культивирования стрептококков.
Культивирование. Засеянную кровью среду инкубируют в течение 6
недель в термостате при 37 град. С. Просматривают ежедневно в
течение первых 8 дней. При появлении видимого роста делают мазки,
окрашивают их по Граму и, в соответствии с данными бактериоскопии,
делают высевы на среды для дальнейшего изучения чувствительности к
антибактериальным препаратам и идентификации выделенных бактерий.
При отсутствии видимого роста на 3, 5, 8 день делают высев на
чашки Петри с 5% кровяным агаром и мазки на стеклах, которые
окрашивают по Граму. Посевы на чашках инкубируют при 37 град. С. В
случае выделения стрептококков их идентифицируют и определяют
чувствительность к антибиотикам.
При отсутствии роста на 9-10 день дают отрицательный ответ.
Однако флаконы с засеянной средой не выбрасывают. Их выдерживают в
термостате в течение 4-6 недель, проверяя появление роста 2-3 раза
в неделю. За это время может быть выявлен замедленный рост
персистирующих стрептококков и микроорганизмов в L-форме. Флаконы,
закрытые ватно - марлевыми пробками нужно запарафинировать смесью
воска (1/3) и парафина (2/3) для предотвращения высыхания среды. В
течение всего периода инкубирования следует очень строго соблюдать
правила, обеспечивающие стерильность.
Рекомендуется производить повторные посевы крови, которые
позволяют не только подтвердить бактериологический диагноз, но и
проводить контроль эффективности лечения.
9.2. Характеристика питательных сред
1. Питательная среда для выделения гемокультур и
культивирования стрептококков, сухая.
2. "Двойная среда", состоящая из скошенного во флаконе 150 мл
1,7-2% питательного агара и 150 мл полужидкой среды,
приготовленной на питательном бульоне с добавлением 15 г глюкозы и
0,15 г агара. Кровь засевают в жидкую часть среды. Инкубируют в
термостате при 37 град. С. Ежедневно просматривают флаконы, их
наклоняют, смачивая поверхность скошенного агара бульоном. Это
исключает необходимость высева на плотные питательные среды и,
следовательно, уменьшает риск загрязнения при посевах.
3. "Среда для контроля стерильности". Эту среду следует
обогатить, добавив дрожжевой экстракт до 20 г на 1 литр (не менее
15 г) и агар до 5 г на 1 литр (не менее 4,25 г). Добавляют к среде
0,001 г резазурина - индикатора кислорода. Анаэробные условия
контролируют по розовому окрашиванию среды. При покраснении более
20% столбика среды можно ее регенерировать на водяной бане в
течение 20 минут при 100 град. С. Однако эту операцию можно
производить только один раз. Среда дает возможность получить рост
некоторых анаэробных и полуанаэробных микроорганизмов.
4. "Среда со стаканчиком" (А.И.Сироко, 1969) - для
предварительного лизиса форменных элементов крови. Для
приготовления этой среды во флакон с широким горлом (диаметром 30
мм), емкостью 250 мл наливают 50 мл дистиллированной воды,
содержащей 0,1% агара. В этот флакон пинцетом опускают стеклянный
стаканчик или пробку длиной 70 мм и диаметром 20-22 мм, в которой
находится 12 мл концентрированной питательной среды (состав: на
100 мл перевара Хоттингера с остаточным азотом 750-800 мг.%, 2 г
глюкозы, 2 г хлористого натрия, рН 7,5-7,4). Стерилизуют 30 минут
при 0,5 атм.
Для получения гемокультуры в "среде со стаканчиком" в
агаризованную воду помещают 3,5 мл крови. Оставляют флакон при
комнатной температуре на 30-40 минут для гемолиза форменных
элементов крови. Затем, наклоняя флакон, выливают содержимое
стаканчика в водный раствор с кровью, флакон ставят в термостат.
Посев гемолизированной крови позволяет выявить бактериемию в ряде
случаев, тогда, когда на других средах роста нет. Высвобождение
микроорганизмов, адсорбированных на эритроцитах или подвергшихся
незавершенному фагоцитозу, а также снижение антибактериальной
активности гемолизированной крови, делает эту среду особенно
ценной при заболеваниях, для которых характерна незавершенность
фагоцитарной реакции.
9.3. Оценка результатов исследования
Рост на всех используемых средах, в большинстве случаев,
должен быть расценен как явная бактериемия.
Результаты посева следует соотносить с результатами предыдущих
и последующих бактериологических исследований.
Целесообразно производить повторные посевы крови, которые
позволяют не только подтвердить бактериологический диагноз, но и
проводить контроль эффективности лечения.
10. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
В случаях генерализованных, подозрительных на стрептококковые,
инфекций с летальным исходом, микробиологическому исследованию
подлежит секционный материал.
Основное условие для получения достоверных результатов и их
правильной интерпретации является раннее, не позднее 12 часов
после смерти больного, взятие материала даже при хранении трупа
при пониженной температуре.
Материал для микробиологического исследования берет персонал
морга (врач и его помощник) с соблюдением правил асептики.
Пробы крови получают из левого желудочка сердца шприцем или
пастеровской пипеткой. Непосредственно после взятия кровь в
количестве 5-10 мл засевают во флаконы с 50-100 мл питательной
среды для выделения гемокультур и культивирования стрептококков.
Край флаконов при посеве обжигают над пламенем спиртовой горелки.
Пункцию и биопсию проводят после обработки исследуемого
участка 3% перекисью водорода и последующего удаления антисептика
стерильным физиологическим раствором. С соблюдением правил
асептики 2-3 кусочка органов или тканей, величиной по 0,5-1 куб.
см помещают для транспортировки в стерильные чашки Петри или в
пробирки.
Гной из вскрытых полостей, спинномозговую жидкость и т.д.
отсасывают шприцем и в количестве 1-5 мл помещают в стерильные
пробирки. Поверхностные секреты собирают на бактериологический
тампон.
Материал, взятый от трупа больного с гнойно - воспалительной
патологией, вызванной условно - патогенными бактериями, должен
быть доставлен в лабораторию в течение 1 часа. В направлении
указывают дату и время смерти.
Микроскопия исследуемого материала. Из кусочков тканей, гноя и
т.д. готовят мазки - отпечатки и окрашивают по Граму. При
микроскопии отмечают степень обсемененности бактериями, морфологию
и тинкторальные свойства микроорганизмов. В зависимости от
результатов бактериоскопии, клинического диагноза, результатов
прижизненного микробиологического обследования определяют набор
питательных сред для первичного посева.
При подозрении на стрептококковую инфекцию полученные пробы
высеваются на чашки с кровяным агаром (5% предпочтительно крови
барана) и в питательные среды, используемые для получения
гемокультур стрептококка.
Перед посевом с кусочков органов и тканей стерильным
инструментом удаляют поверхностный слой и свежими срезами делают
отпечатки (площадь 2 кв. см) на кровяном агаре.
Гной и экссудат наносят на среды пипеткой Пастера, а
поверхностные секреты - бактериологическим тампоном. Внесенный
материал рассевают петлей по всей поверхности питательной среды.
Для подготовки к определению количества бактерий в ткани, а также
при посеве на жидкие среды кусочки предварительно измельчают.
При интерпретации результатов микробиологического исследования
трупного материала следует помнить, что возбудители гнойной
инфекции являются условно - патогенными бактериями,
представителями нормальной микрофлоры человека, населяющей все
области, соприкасающиеся с внешней средой и способной к активной
инвазии в кровь, органы и ткани уже в агональный период и в первые
же часы после смерти и без какой - либо инфекционной патологии.
Поэтому полученные результаты необходимо сопоставлять с данными
прижизненного обследования, с клинической картиной болезни,
патологическими и гистологическими находками.
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
и Центра госсанэпиднадзора
в г. Москве
от 19.06. 1996 г. N 377/99
ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ДЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА СТРЕПТОКОКК <*>
--------------------------------
<*> - Стафилококковая классификация болезней, травм и причин
смерти (МКБ-9) от 1984 г.
1. Менингит
2. Стрептококковая инфекция зева
3. Скарлатина
4. Наружный инфекционный отит
5. Рожа
6. Острый назофарингит
7. Острый синусит
8. Острый тонзилит (ангина)
9. Бактериальные пневмонии
10. Инфекции кожи и подкожной клетчатки
11. Инфекционный миозит
12. Фасциит
13. Омфалит
14. Сепсис
15. Синдром токсического шока
Начальник Управления организации и
контроля стационарной медицинской
помощи Департамента здравоохранения
г. Москвы
Н.Ф.ПЛАВУНОВ
Зав. отделом организации
надзора за инфекционными заболеваниями
Центра госсанэпиднадзора в г.Москве
И.Н.ЛЫТКИНА
Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
и Центра госсанэпиднадзора
в г. Москве
от 19.06. 1996 г. N 377/99
ПЕРЕЧЕНЬ
ТЕЛЕФОНОВ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
В ОТДЕЛЕ РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ АРЕНДНОГО
ПРЕДПРИЯТИЯ "ДЕЗИНФЕКЦИОННАЯ СТАНЦИЯ Г. МОСКВЫ."
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ округ ¦ телефон регистрации ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦ 1. Восточный ¦ 188 59 74 ¦
¦ 2. Западный ¦ 188 62 47 ¦
¦ 3. Зеленоград ¦ 188 52 38 ¦
¦ 4. Северный ¦ 188 54 47 ¦
¦ 5. Северо - Западный ¦ 188 52 38 ¦
¦ 6. Северо - Восточный ¦ 188 66 38 ¦
¦ 7. Центральный ¦ 188 55 65 ¦
¦ 8. Юго - Восточный ¦ 188 54 38 ¦
¦ 9. Юго - Западный ¦ 188 57 47 ¦
¦ 10. Южный ¦ 188 64 65 ¦
¦ 11. Скорая помощь ¦ 188 60 01 ¦
¦ ¦ 188 56 83 ¦
L--------------------------------+--------------------------------
Зав. отделом надзора за инфекционными
заболеваниями Центра госсанэпиднадзора
в г. Москве
И.Н.ЛЫТКИНА
Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
и Центра госсанэпиднадзора
в г. Москве
от 19.06. 1996 г. N 377/99
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТОМИЦИДА В ОЧАГАХ СКАРЛАТИНЫ
Томицид представляет собой продукт метаболизма непатогенного
стрептококка Streptococcus SP TUM-1606, зеленовато - желтоватого
цвета, прозрачный, без опалесценции и инородных тел с кисловатым
вкусом. Действующим началом препарата является
бактериоциноподобное вещество. Разрешен к применению МЗ РФ (28-
6/26 от 10.10 83 г.).
Томицид предназначен для лечения стрептококковых ангин и
профилактики респираторных форм стрептококковой инфекции среди
контактных.
Перед употреблением флакон с томицидом встряхивается и
проверяется прозрачность жидкости. Помутневший препарат к
использованию не пригоден. Томицид применяют в виде полосканий
(или орошения) горла. На одно полоскание используется 10-15 мл
препарата или 5-10 мл для орошения горла. Препарат применяется
после еды 4-5 раз в день в течение 5-7 дней.
Противопоказаний к применению томицида не имеется.
Главный детский инфекционист
Департамента здравоохранения
г. Москвы
С.Г.ЧЕШЕК
Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
и Центра госсанэпиднадзора
в г. Москве
от 19.06. 1996 г. N 377/99
АНКЕТА
на больного с генерализованной формой
стрептококковой инфекции
---¬
Поставьте крестик в квадрате L--- или напишите в указанном месте.
1. Ф.И.О. больного ______________________________________________
---T--¬
2. возраст L--+---
---¬ ---¬
3. Пол: муж. L--- жен. L---
4. Домашний адрес: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________Тел.:___________________
5. Место госпитализации _________________________________________
отделение _______________________________________________________
6. Дата поступления ___/___/___
7. Диагноз при поступлении ______________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата заболевания:___/___/___
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---¬ ---¬ ---¬
10. Внутрибольничная инфекция: да L--- нет L--- не известно L---
11. Результаты микробиологического исследования
----------------------T----------------T------------T------------¬
¦ Тип исследуемого ¦ Выделенный ¦ Тип, если ¦ Дата взятия¦
¦ материала ¦ микроорганизм ¦ известен ¦ материала ¦
+---------------------+----------------+------------+------------+
¦Генокультура ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+------------+------------+
¦Раневой пунктат ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+------------+------------+
¦Раневой мазок ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+------------+------------+
¦Мазок из зева ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+------------+------------+
¦Пунктат из сустава ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+------------+------------+
¦Другое ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------+------------+------------+
¦Если другое, укажите: ¦
L-----------------------------------------------------------------
Анализ производился в лаборатории _______________________________
_________________________________________________________________
Дата:___/___/___ ---¬
12. Исход: выздоровел L---; умер (дата) ___/___/___
Причина смерти: _________________________________________________
13. Предрасполагающие факторы:
---¬ ---¬ ---¬
Алкоголизм да L--- нет L--- не известно L---
---¬ ---¬ ---¬
Диабет да L--- нет L--- не известно L---
---¬ ---¬ ---¬
Стероиды да L--- нет L--- не известно L---
---¬ ---¬ ---¬
Травма да L--- нет L--- не известно L--- если да, укажите ___
_________________________________________________________________
---¬ ---¬ ---¬
Расчесы после укуса насекомых да L--- нет L--- не известно L---
---¬ ---¬ ---¬
Внутривенные вливания да L--- нет L--- не известно L---
---¬ ---¬ ---¬
Недавние роды да L--- нет L--- не известно L---
---¬ ---¬ ---¬
Путешествия да L--- нет L--- не известно L--- Если да, то куда
_________________________________________________________________
14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания __
_________________________________________________________________
---¬ ---¬ ---¬
15. Поступил из учреждения: школа L--- ДДУ L--- другое L---
если другое, укажите ____________________________________________
16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой
инфекции) за последние 1-2 недели:
---¬ ---¬ ---¬
домашние L--- служебные L--- другие L--- если другие, укажите:
________________________________________________________________
17. Анкета заполнена (кем) _____________________________________
Тел.: ______________ Дата ___/___/___
Зав. отделом организации надзора
за инфекционными заболеваниями
Центра госсанэпиднадзора в г. Москве
|
