ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
11 сентября 1996 г.
N 22-22-1145
Департамент здравоохранения направляет для использования в
работе информационное письмо "Эшерихии, продуцирующие
вероцитотоксины" и материалы ВОЗ по вопросам этиологии, клиники,
эпидемиологии и основных направлений в борьбе с инфекцией,
вызванной Е.coli 0157:H7.
Первый заместитель
Департамента здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ЭШЕРИХИИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ ВЕРОЦИТОТОКСИНЫ<*>
--------------------------------
<*> По материалам: Ю.П.Солодовников. Эшерихии, продуцирующие
вероцитотоксин. Медгазета, N 46(5479), 17.06.1994 г. стр. 8
Патогенные для человека диареегенные (вызывающие диарею)
кишечные палочки или эшерихии подразделяются на 4 основные группы:
энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ), энтеропатогенные
(ЭПЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ).
Энтеротоксигенные эшерихии обладают способностью продуцировать
термолабильный и термостабильный холероподобные энтеротоксины,
вызывающие холероподобные заболевания, сопровождающиеся выраженной
диареей и обезвоживанием организма. Энтеротоксигенные эшерихии
широко распространены в странах третьего мира и часто вызывают так
называемую диарею путешественников, посещающих эти страны.
Эптероинвазивные эшерихии, подобно шигеллам, обладают
способностью инвазировать эпителиальные клетки кишечника, вызывая
дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых.
Энтеропатогенные эшерихии не продуцируют холероподобные
энтеротоксины и не являются энтероинвазивными. Долгое время они
рассматривались как весьма тривиальные возбудители колиэнтеритов у
маленьких детей. Однако, представление об их роли в инфекционной
патологии и о возможных механизмах их патогенного действия резко
изменилось в связи с новыми результатами изучения биологических
свойств энтерогеморрагических эшерихий. Было установлено, что
некоторые энтеропатогенные эшерихии, также как
энтерогеморрагические эшерихии, способны продуцировать
Шига-подобные токсины или вероцитотоксины (ВТ), и, таким образом,
среди патогенных кишечных палочек была обнаружена новая группа
эшерихии, продуцирующих вероцитотоксины (ВТЭ).
Результаты многолетнего изучения эпидемических вспышек и
спорадических заболеваний, вызванных вероцитотоксин продуцирующими
эшерихиями, принадлежащими в основном к серовару 0157:H7,
позволили сделать вывод, что клиническая картина болезни варьирует
в очень широких пределах от бессимптомной инфекции и легкой
неосложненной диареи до геморрагического колита (ГК),
гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и тромботической
тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), нередко завершающихся
летальным исходом в результате острой почечной недостаточности.
Причиной столь выраженного полиморфизма клинических проявлений
болезни, вызванной вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями,
является неодинаковая способность различных штаммов возбудителя
продуцировать вероцитотоксин: от минимальных количеств,
обнаруживаемых только в бактериальных лизатах, до значительных,
эквивалентных количеству токсина, продуцируемому S.dysenteriae 1 -
возбудителем наиболее тяжелой дизентерии Григорьева-Шига (ярко
выраженный гемоколит).
Следует указать, что три клинических проявления (гемоколит,
гемолитоко-уремический синдром, тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура) до недавнего времени рассматривались
как самостоятельные, не связанные между собой заболевания. Однако
в настоящее время доказано, что все они входят в обширный спектр
клинических признаков единого заболевания, вызываемого
вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями.
Гемоколит или "ишемический колит" представляет собой
достаточно четко очерченный клинический синдром, который в
типичных случаях проявляется в виде спастических болей в животе и
водянистой диареи, вслед за которой появляются геморрагические
выделения, напоминающие кровотечение в нижнем отделе
желудочно-кишечного тракта. Болезнь легко дифференцируется от
воспалительного колита незначительным повышением температуры тела
и отсутствием воспалительного эксудата в стуле.
Гемолитико-уремический синдром характеризуется, по Гассеру,
триадой признаков, включая микроангиопатическую гемолитическую
анемию, тромбоцитопению и острую почечную недостаточность. В
качестве возможных причин развития гемолитико-уремического
синдрома рассматривались самые различные агенты, включая
лекарственные и химические вещества, токсины и микроорганизмы. В
течение многих лет преобладало представление, согласно которому
гемолитико-уремический синдром является многофакторной болезныю.
Наиболее часто встречается "идиопатический" или "классический"
гемолитико-уремический синдром, преобладающий среди детей. В
типичных случаях этот синдром развивается через несколько дней
после начала острой диарейной "продромальной" болезни, которая
часто сопровождается выделением крови со стулом, характерным для
гемоколита. У некоторых больных с гемоколитом наблюдаются лишь
субклинические признаки гемолитико-уремического синдрома. В
варианте классического синдрома, обозначаемого как "атипичный"
гемолитико-уремический синдром, продромальный период болезни не
сопровождается диареей, а характеризуется симптомами поражения
верхних и нижних отделов респираторного тракта, выраженной
лихорадкой и рвотой.
Гемолитико-уремический синдром остается наиболее частой
причиной острой почечной недостаточности у детей. До разработки
современных методов гемодиализа летальность составляла около 50%.
В настоящее время она снижена до 10% и менее, однако почти у ЗО%
выживших развиваются отдаленные остаточные последствия в форме
хронической почечной недостаточности, гипертонии и различных
неврологических дефектов. Гемолитико-уремический синдром остается
причиной высокой смертности и заболеваемости.
Возникновение эпидемических вспышек гемолитико-уремического
синдрома подтвердило его инфекционную природу. В качестве
этиологического фактора были выявлены вероцитотоксин продуцирующие
эшерихии. Первоначально только два серовара вероцитотоксин
продуцирующих эшерихий (0157:Н7; 026:Н11) были квалифицированы как
энтерогеморрагические эшерихии. В дальнейшем их число постоянно
увеличивалось, включая представителей различных О-серогрупп
энтеропатогенных эшерихий (0111, 0121, 0113. 0126, 0145 и др.).
Тем не менее основным этиологическим агентом среди продуцентов
вероцитотоксина, вызывающих большинство заболеваний, остаются
энтерогеморрагические эшерихии серовара 0157:Н7.
Вне всяких сомнений, эта болезнь встречается и в нашей стране,
однако официально она не регистрируется. Вспышка геморрагического
колита, сопровождавшегося гемолитико-уремическим синдромом у
маленьких детей, возникла в Туле в феврале-марте 1994 г. Тяжелые
заболевания неизвестного происхождения, приводившие в ряде случаев
к развитию острой почечной недостаточности, в этом городе поразили
28 детей. Из них 10 детей были экстренно эвакуированы в Москву для
оказания им реанимационной помощи на аппарате "искусственная
почка". Первоначальное выявление причины возникновения этих
заболеваний вызвало большие затруднения. Заболевания связывались с
отравлением солями тяжелых металлов и лишь позже
специалистам-эпидемиологам удалось установить их бактериальную
природу. Эти заболевания были вызваны зшерихиями, продуцирующими
вероцитотоксин (Шига-подобный токсин).
В эпидемиологическом плане считается установленным, что
вероцитотоксин продуцирующие эшерихии доминирующего серовара
0157:Н7, распространяются главным образом пищевым путем.
Проведенный в Туле анализ подтвердил это положение. Было исключено
действие водного (маленькие дети не являются активными
потребителями сырой воды и этот фактор упоминается в анамнезе лишь
у немногих детей) и бытового (отсутствие очаговости) путей
передачи. По результатам проведенного эпидемиологического анализа.
Факторами передачи вероцитотоксин продуцирующих эшерихий послужила
продукция одного из консервных заводов Крыма (сок яблочный
неосветленный, сок яблочный с мякотью и сахаром, сок
яблочно-абрикосовый с мякотью и сахаром, расфасованный в
майонезных банках по 250 г) .
Учитывая реальную возможность возникновения подобных
заболеваний в Москве, считаем необходимым использовать информацию,
изложенную в данном письме, для своевременной диагностики этой
болезни, лечения и проведения эффективных противоэпидемических
мероприятий в очагах.
Специальный выпуск
E.coli О157:Н7- возбудитель болезни с пищевым
фактором передачи.
Клиника.
Сильный кровавый понос, спазмы в области живота с небольшим
повышением температуры или без нее. Продолжительность болезни 5-10
дней.
Этиология.
Серотип E.coli 0157:H7. Грам-отрицательная палочковидная
бактерия, выделяющая шигелоподобный токсин.
Заболеваемость.
Зарегистрированный уровень в развитых странах - 5-8 случаев
на 100 000 человек ежегодно с региональными вариациями. Редко
сообщается о случаях в менее развитых странах.
Осложнения.
Уремический гемолитический синдром, почечная блокада, что
обычно требует гемодиализа. У некоторых отмечаются неврологические
симптомы: припадки, слепота. Большинство больных выздоравливает,
но в некоторых случаях остаются повышенное давление (почечное),
почечная блокада. Хирургическое вмешательство предусматривает
удаление части кишечника (обычно из-за неверного диагноза).
Смертность - 1-2 процента при возбудителе E.coli 0157:Н7 и 3-5
процентов при наличии уремического гемолитического синдрома.
Стоимость.
Пациенты часто госпитализируются.
Заболевание обычно неправильно диагностируется, что требует
использования дорогостоящих диагностических процедур. Пациентам с
уремическим гемолитическим синдромом часто требуется продление
госпитализации, гемодиализ и длительный курс лечения.
Передача.
Основной фактор передачи - сырая говядина и сырое молоко.
Отмечены случаи передачи через воду. Микроорганизмы легко
передаются от человека к человеку, что трудно контролировать в
дошкольных учреждениях и школах.
Группы риска.
Дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди.
Надзор.
О выявлении случаев заболеваний, вызванных E.coli 0157:Н7
сообщается на национальном уровне из более чем половины штатов
США.
Тенденции.
Количество зарегистрированных случаев в развитых странах
заметно возросло с момента первого описания заболевания в 1982
году.
Задачи.
Обучение американской общественности тщательно обрабатывать
сырую говядину, есть ее только "хорошо приготовленной".
Информировать практикующих врачей о манифестных признаках
заболевания и дифференциальной диагностике.
Установить национальный надзор за гемолитическим уремическим
синдромом.
Выявлять другие пути передачи.
Провести разъяснительную работу о необходимости проведения
развернутых анализов кала с целью выявления этого возбудителя.
Разработать методы снижения контаминации сырой говядины.
Оздоравливать окружающую среду в естественных резервуарах
обитания этого микроорганизма.
Основные направления в борьбе с инфекцией.
Распространение этого серьезного заболевания в учреждениях для
детей и подростков выдвигает на первый план необходимость
улучшения практики контроля за инфекцией.
Получение новых сведений об экологии этого микроорганизма у
крупного рогатого скота может помочь выработке новых методов
снижения широкого распространения этого и других возбудителей
инфекционных заболеваний человека в продуктах животноводства.
Снижение заболеваемости, вызванной E.coli OI57: Н7,-приведет к
уменьшению числа случаев гемолитического уремического синдрома,
который является основной причиной острых заболеваний почек у
детей США.
|
