ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИМУЩЕСТВОМ МОСКВЫ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
18 июня 1997 г. N 1743-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРА
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ИМЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ
Во исполнение Временного положения о ведении реестра владельцев
именных ценных бумаг, утвержденного постановлением Федеральной
комиссии по ценным бумагам и фондовому рынку при Правительстве
Российской Федерации от 12 июля 1995 года N 3, а также законов
Российской Федерации "Об акционерных обществах" и "О рынке ценных
бумаг", регламентирующих порядок ведения реестров владельцев
именных ценных бумаг, порядок осуществления операций с ценными
бумагами, определяющих права владельцев ценных бумаг:
1. Утвердить перечень форм документов (приложение 1).
2. Управлению приватизации государственной и муниципальной
собственности, Управлению собственностью, Управлению внешних
связей и иностранных инвестиций руководствоваться в работе
настоящим пакетом документов.
3. Управлению регулирования имущественных отношений и рынка
ценных бумаг:
3.1. Осуществлять контроль за соблюдением порядка ведения
реестров хозяйствующими субъектами с долями (паями) Правительства
Москвы, закрепленными за Москомимуществом.
3.2. Сформировать на основе выписок из реестров хозяйствующих
субъектов за 1996 год базу данных автоматизированной подсистемы
"Ценные бумаги".
4. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на
заместителя председателя Комитета Зайцева А.В.
Председатель Комитета
по управлению имуществом Москвы
О.М. Толкачев
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по управлению имуществом Москвы
от 18 июня 1997 г. N 1743-р
Форма N 1
АНКЕТА ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заполнять разборчиво)
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦______________________________________________________________¦
¦(полное официальное наименование с указанием организационно - ¦
¦ правовой формы) ¦
L---------------------------------------------------------------
Свидетельство о регистрации: серия _________ N _______________,
выдано: "__"_________ 19 __ г. __________________________ (кем)
Код ОКПО _____________ Коды ОКОНХ _____________________________
Юридический адрес _____________________________________________
_______________________________________________________________
Почтовый адрес ___________ ____________________________________
_______________________________________________________________
Тел.: _____________ _____________________ Факс: _______________
Должностные лица предприятия:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(Должность) (Ф.И.О.)
Телефон: ______________ ___________________ _________________
---------------------------------------------------------------¬
¦ Образцы подписей должностных лиц и оттиск печати ¦
¦ ¦
¦______________________________________ ______________________¦
¦ (Фамилия, имя, отчество) (Образец подписи)¦
¦______________________________________ ______________________¦
¦ (Фамилия, имя, отчество) (Образец подписи)¦
¦______________________________________ ______________________¦
¦ (Фамилия, имя, отчество) (Образец подписи)¦
¦Образец оттиска печати ¦
¦ МП ¦
L---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
Сведения об отнесении лица к соответствующей категории
налогоплательщиков и об имеющихся налоговых льготах: __________
_______________________________________________________________
Банковские реквизиты: ИНН __________, _________________________
_______________________________________________________________
Постановка на налоговый учет в ГНИ: ___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
"Подлинность информации заверяю"
Руководитель предприятия __________________ (_________________)
"____" __________ 199 _ г.
Форма N 2
ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___" ________ 199 _ г.
Зарегистрированное лицо: N лицевого счета _________
статус: --¬владелец
L--
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование и ¦
¦ должностное лицо для юридических лиц) ¦
¦в лице _______________________________________________________¦
L---------------------------------------------------------------
Приобретатель: N лицевого счета _________
статус: --¬владелец --¬ номинальный держатель
L-- L--
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц) ¦
¦удостоверяющий документ: ___________________________________ ¦
¦ (паспорт, свидет. о регистр., иное) ¦
¦серия ____________ N _____________ ¦
¦выдан (кем, когда) ___________________________________________¦
¦______________________________________ "__" _________ 19 __ г.¦
L---------------------------------------------------------------
1. Настоящим просим перерегистрировать с Зарегистрированного
лица на Приобретателя следующие ценные бумаги:
Эмитент _______________________________________________________
Категория акций: --¬ обыкновенные --¬ привилегированные _______
L-- L-- (тип)
Код гос. регистрации акций: N _______ от " " ________ 19 __ г.
Номинальная стоимость _______ (__________________________) руб.
Количество передаваемых ценных бумаг ___ (______________) штук.
2. Тип операции: купля - продажа.
3. Вышеуказанные ценные бумаги, принадлежащие
Зарегистрированному лицу на праве собственности, не обременены
никакими обязательствами. Ограничений на их передачу нет.
4. Передача ценных бумаг осуществляется на основании договора
купли - продажи (договор прилагается).
Подпись Зарегистрированного лица __________________________
М.П.
Форма N 3
ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___" ________ 199 _ г.
Зарегистрированное лицо: N лицевого счета _________
статус: --¬владелец --¬ номинальный держатель
L-- L--
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц) ¦
¦в лице _______________________________________________________¦
L---------------------------------------------------------------
Приобретатель: N лицевого счета _________
статус: --¬владелец --¬ номинальный держатель
L-- L--
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц) ¦
¦удостоверяющий документ: _____________________________________¦
¦серия ____________ N _____________ ¦
¦выдан (кем, когда) ___________________________________________¦
¦______________________________________ "__" _________ 19 __ г.¦
L---------------------------------------------------------------
* В случае отсутствия у приобретателя лицевого счета исполнение
данного распоряжения производится при наличии анкеты
зарегистрированного лица.
1. Настоящим просим перерегистрировать с Зарегистрированного
лица на Приобретателя следующие ценные бумаги:
Эмитент _______________________________________________________
Категория акций: --¬ обыкновенные --¬ привилегированные _______
L-- L-- (тип)
Код гос. регистрации акций: N _______ от " " ________ 19 __ г.
Номинальная стоимость _______ (__________________________) руб.
Количество передаваемых ценных бумаг ___ (______________) штук.
2. Тип операции: ______________________________________________
3. Вышеуказанные ценные бумаги: 4. Ограничения:
--¬ не обременены никакими на передачу ценных бумаг
L-- обязательствами __________________________
(отсутствуют, имеются)
--¬ являются предметом и сводятся к ____________
L-- залога (необходимости получения
_________________________
--¬ обременены следующими согласия эмитента,
L-- обязательствами: _________________________
_______________________________ антимонопольного комитета,
_______________________________ иное)
_______________________________
_______________________________
* При документарной форме выпуска акций к передаточному
распоряжению должны быть приложены их сертификаты.
5. Основанием для перерегистрации является следующий документ:
--¬
L-- Договор купли - продажи
--¬
L-- Договор дарения
--¬
L-- Договор мены
--¬
L-- Учредительные документы юридического лица
(при внесении ценных бумаг в его уставный капитал)
--¬
L-- Иные документы ___________________________________
* В случае, если сделка не зарегистрирована инвестиционным
институтом, к настоящему передаточному распоряжению должен быть
приложен договор купли - продажи или иной документ - основание для
перерегистрации.
Подпись Зарегистрированного лица _____________________________
М.П.
Форма N 4
ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___" ________ 199 _ г.
Зарегистрированное лицо: N лицевого счета _________
статус: --¬владелец --¬ номинальный держатель
L-- L--
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц) ¦
¦удостоверяющий документ: ____________________________________ ¦
¦ (паспорт, свидет. о регистр., иное) ¦
¦серия ___________ N ______________ ¦
¦выдан (кем, когда) ___________________________________________¦
¦______________________________________ "__" _________ 19 __ г.¦
¦в лице _______________________________________________________¦
L---------------------------------------------------------------
Приобретатель: N лицевого счета _________
статус: --¬владелец --¬ номинальный держатель
L-- L--
----------------------------------------------------------------¬
¦_______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц) ¦
¦удостоверяющий документ: ____________________________________ ¦
¦ (паспорт, свидет. о регистр., иное) ¦
¦серия ____________ N ______________ ¦
¦выдан (кем, когда) ____________________________________________¦
¦_______________________________________ "__" _________ 19 __ г.¦
L----------------------------------------------------------------
1. Настоящим просим перерегистрировать с Зарегистрированного
лица на Приобретателя следующие ценные бумаги:
Эмитент _______________________________________________________
Категория акций: --¬ обыкновенные --¬ привилегированные _______
L-- L-- (тип)
Код гос. регистрации акций: N _______ от " " ________ 19 __ г.
Номинальная стоимость _______ (__________________________) руб.
Количество передаваемых ценных бумаг ___ (______________) штук.
2. Тип операции: ______________________________________________
3. Вышеуказанные ценные бумаги не обременены никакими
обязательствами.
Ограничений на их передачу нет.
4. Передача ценных бумаг осуществляется на основании:
--¬
L-- договора купли - продажи
--¬
L-- иного документа ___________________
Подпись Зарегистрированного лица _____________________________
М.П.
---------------------------------------------------------------¬
¦ Информация о Регистраторе сделки: ¦
¦______________________________________________________________¦
¦ (полное наименование профессионального участника рынка ценных¦
¦______________________________________________________________¦
¦ бумаг, зарегистрировавшего сделку) ¦
¦Свидетельство о регистрации: N _____ от "___" _______ 19 __ г.¦
¦выдано: ______________________ ¦
¦Адрес юридический ____________ _______________________________¦
¦Адрес контактный _____________ _______________________________¦
¦Телефон: ___________ ____________ ____________ _______________¦
¦Лицензия N _______ от "__" _________ 19 __ г. выдана _________¦
¦ ¦
¦СДЕЛКА ЗАРЕГИСТРИРОВАНА за N ________ от "__" _______ 19 __ г.¦
¦Лицо, зарегистрировавшее сделку _________________ (__________)¦
¦ М.П. ¦
¦Документ, на основании которого совершается переход прав ¦
¦собственности ________________________________________________¦
¦_______________ N ___________ от "___" ___________ 199 __ г. ¦
L---------------------------------------------------------------
Форма N 5
ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___" ________ 199 _ г.
Залогодатель: N лицевого счета _________
статус: --¬владелец --¬ номинальный держатель
L-- L--
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц, в лице кого) ¦
¦в лице _______________________________________________________¦
L---------------------------------------------------------------
Залогодержатель: N лицевого счета _________
---------------------------------------------------------------¬
¦______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц) ¦
¦удостоверяющий документ: ____________________________________ ¦
¦ (паспорт, свидет. о регистр., иное) ¦
¦серия ____________ N ______________ ¦
¦выдан, зарегистрирован (кем, когда) __________________________¦
¦________________________________________"__" ________ 19 __ г.¦
¦в лице _______________________________________________________¦
L---------------------------------------------------------------
* В случае отсутствия у Залогодержателя лицевого счета
исполнение данного распоряжения производится при наличии анкеты
зарегистрированного лица, содержащей данные, необходимые для
открытия лицевого счета Залогодержателя, а также сведения об
уполномоченных представителях.
1. Настоящим просим внести в реестр владельцев ценных бумаг
запись о факте:
--¬
L-- возникновения зарегистрированного залога
--¬
L-- прекращения зарегистрированного залога
--¬
L-- изменения числа ценных бумаг, являющихся предметом залога
--¬
L-- иного обременения обязательствами _________________________
_______________________________________ следующих ценных бумаг:
Эмитент _______________________________________________________
Категория акций: --¬ обыкновенные --¬ привилегированные _______
L-- L-- (тип)
Код гос. регистрации акций: N _______ от " " ________ 19 __ г.
Номинальная стоимость _______ (__________________________) руб.
Количество передаваемых ценных бумаг ___ (______________) штук.
2. Ценные бумаги находятся в залоге:
--¬
L-- с передачей их Залогодержателю (заклад)
--¬
L-- без передачи их Залогодержателю (простой залог)
3. Бланки ценных бумаг (при бланковой форме выпуска),
являющихся предметом залога, находятся:
--¬ --¬
L-- у Залогодателя L-- у Залогодержателя
--¬
L-- на хранении (где) _________________________________________
4. Право на получение дохода по ценным бумагам, являющимся
предметом залога, принадлежит:
--¬
L-- Залогодателю
--¬
L-- Залогодержателю
5. Право на отчуждение ценных бумаг, являющихся предметом
залога,
--¬ принадлежит Залогодателю при условии получения согласия
L-- Залогодержателя
--¬ принадлежит Залогодателю без получения согласия
L-- Залогодержателя
--¬
L-- не принадлежит Залогодателю
6. Право голоса на общих собраниях акционеров принадлежит:
--¬ --¬
L-- Залогодателю L-- Залогодержателю
7. Перечень прилагаемых документов:
--¬ Договор о залоге
L--
--¬ Договор по основному обязательству, обеспечением которого
L-- является залог, в котором определены условия залога
(в случае отсутствия отдельного договора о залоге)
--¬ Иные документы ____________________________________________
L--
Подпись Залогодателя Подпись Залогодержателя
____________________ _________________
М.П. М.П.
Форма N 6
Настоящая выписка не является ценной бумагой.
Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
Эмитент: __________________________
Адрес: ____________________________
Свидетельство о регистрации: серия ____ N __ от "__" __ 19 _ г.
Зарегистрировавший орган: ________________
Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи
_______________________________________________________________
(Ф.И.О., название зарегистрированного лица)
удостоверяющий документ: ______________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)
серия _____________ N _________
выдан, зарегистрирован (кем, когда): __________________________
в лице: _______________________________________________________
является владельцем: _______(_____________________________) шт.
обыкновенных именных акций __ АО "____________________________"
номинальной стоимостью: ____(__________________) рублей каждая,
что составляет __ % от зарегистрированного Уставного капитала
Общества.
Код государственной регистрации акций:
N ______ от "_____" ___________________ 19 ___ г.
Вышеупомянутые ценные бумаги не обременены залогом или иными
обязательствами и учитываются на лицевом счете:
N _________________
в _________________________________________ (специализированный
(наименование реестродержателя)
регистратор) по адресу: _______________________________________
контактный тел.: __________________
Дата выдачи выписки: "__" _________ 19 __ г.
Подпись ответственного лица __________________/_______________/
Форма N 7
Настоящая выписка не является ценной бумагой.
Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
Эмитент: __________________________
Адрес: ____________________________
Свидетельство о регистрации: серия __ N ___ от "__" ___ 19 _ г.
Зарегистрировавший орган: ________________
Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи
_______________________________________________________________
(Ф.И.О., название зарегистрированного лица)
удостоверяющий документ: ______________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)
серия _____________ N _________
выдан, зарегистрирован (кем, когда): __________________________
в лице: _______________________________________________________
Лицевой счет N _____________
является владельцем: _______(_____________________________) шт.
обыкновенных именных акций __ АО "____________________________"
номинальной стоимостью: ____(__________________) рублей каждая,
что составляет __ % от зарегистрированного Уставного капитала
Общества.
Код государственной регистрации акций:
N ______ от "__" _____________ 19 ___ г.
Количество акций, находящихся под залогом: _____( _____________
_______________________________) штук.
Залогодержателем является:
_______________________________________________________________
(Ф.И.О., название залогодержателя)
удостоверяющий документ: ______________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)
серия _____________ N _________
выдан, зарегистрирован (кем, когда): __________________________
в лице: _______________________________________________________
Лицевой счет N _____________
Вышеупомянутые ценные бумаги учитываются в ____________________
(наименование
____________________(специализированный регистратор) по адресу:
реестродержателя)
______________________________________________________________,
контактный тел.: __________________
Дата выдачи выписки: "__" _________ 19 __ г.
Подпись ответственного лица __________________/_______________/
Форма N 8
Настоящая выписка не является ценной бумагой.
Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
Эмитент: __________________________
Адрес: ____________________________
Свидетельство о регистрации: серия ___ N __ от "__" ____ 19 _ г.
Зарегистрировавший орган: ________________
Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи
_______________________________________________________________
(Ф.И.О., название зарегистрированного лица)
удостоверяющий документ: ______________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)
серия _____________ N _________
выдан, зарегистрирован (кем, когда): __________________________
в лице: _______________________________________________________
Лицевой счет N _____________
является залогодержателем: __(____________________________) шт.
обыкновенных именных акций _ АО "_____________________________"
номинальной стоимостью: ____(__________________) рублей каждая,
что составляет __ % от зарегистрированного Уставного капитала
Общества.
Код государственной регистрации акций:
N ________ от "__" _____________ 19 _ г.
Собственником акций является:
_______________________________________________________________
(Ф.И.О., название зарегистрированного лица)
удостоверяющий документ: ______________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)
серия _____________ N _________
выдан, зарегистрирован (кем, когда): __________________________
в лице: _______________________________________________________
Лицевой счет N _____________
Вышеупомянутые ценные бумаги учитываются в ____________________
(наименование
____________________(специализированный регистратор) по адресу:
реестродержателя)
______________________________________________________________,
контактный тел.: __________________
Дата выдачи выписки: "__" _________ 19 __ г.
Подпись ответственного лица __________________/_______________/
Форма N 9
Настоящая выписка не является ценной бумагой.
Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
Эмитент: __________________________
Адрес: ____________________________
Свидетельство о регистрации: серия ___ N __ от "__" ____ 19 _ г.
Зарегистрировавший орган: ________________
Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи
закрепленный за
_______________________________________________________________
(название зарегистрированного лица)
удостоверяющий документ: ______________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)
серия _____________ N _________
зарегистрирован (кем, когда): _________________________________
на срок до "__" _________ 19 __ г. пакет акций составляет:
а) обыкновенных именных акций: _______(_______________________
______________) шт., что составляет __ % от зарегистрированного
Уставного капитала Общества;
б) привилегированных акций тип " __" ____( ____________________
______________) шт., что составляет __ % от зарегистрированного
Уставного капитала Общества.
Номинальная стоимость одной акции: ____ (_____________) рублей.
Код государственной регистрации акций:
N _________ от "__" _________ 19 ___ г.
Вышеупомянутые ценные бумаги не обременены залогом или иными
обязательствами и учитываются на лицевом счете:
N _________________
в _________________________________________ (специализированный
(наименование реестродержателя)
регистратор) по адресу: _______________________________________
контактный тел.: __________________
Дата выдачи выписки: "__" _________ 19 __ г.
Подпись ответственного лица __________________/_______________/
Форма N 10
Настоящая выписка не является ценной бумагой.
Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
Эмитент: __________________________
Адрес: ____________________________
Свидетельство о регистрации: серия ___ N __ от "__" ____ 19 _ г.
Зарегистрировавший орган: ________________
Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи
"Золотая акция" на срок до "___"____________ 19 __ г. находится
в распоряжении:
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. название зарегистрированного лица)
удостоверяющий документ: ______________________________________
(паспорт, св-во о рег., иное)
серия _____________ N _________
зарегистрирован (кем, когда): _________________________________
в лице: _______________________________________________________
Номинальная стоимость акции: ____ (___________________) рублей.
Код государственной регистрации акций:
N _________ от "____" ___________ 19 __ г.
Вышеупомянутые ценные бумаги не обременены залогом или иными
обязательствами и учитываются на лицевом счете:
N _________________
в _________________________________________ (специализированный
(наименование реестродержателя)
регистратор) по адресу: _______________________________________
контактный тел.: __________________
Дата выдачи выписки: "__" _________ 19 __ г.
Подпись ответственного лица __________________/_______________/
Форма N 11
Настоящая выписка не является ценной бумагой.
Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
Эмитент: __________________________
Адрес: ____________________________
Свидетельство о регистрации: серия __ N __ от "__" ____ 19 _ г.
Зарегистрировавший орган: ________________
Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи
количество акций, подлежащих продаже на инвестиционном
(денежном) конкурсе (аукционе), составляет:
а) обыкновенных именных акций: _______(_______________________
______________) шт., что составляет __ % от зарегистрированного
Уставного капитала Общества;
б) привилегированных акций тип "Б" ____( ____________________
______________) шт., что составляет __ % от зарегистрированного
Уставного капитала Общества.
Номинальная стоимость одной акции: ____ (_____________) рублей.
Код государственной регистрации акций:
N _________ от "____" __________ 19 ___ г.
Вышеупомянутые ценные бумаги учитываются на ___________________
(указать, на каком счете находятся акции)
Дата выдачи выписки: "__" _________ 19 __ г.
Подпись ответственного лица __________________/_______________/
Форма N 12
Настоящая выписка не является ценной бумагой.
Ее утеря или передача не влечет перехода прав собственности.
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
Эмитент: __________________________
Адрес: ____________________________
Свидетельство о регистрации: серия __ N __ от "__" ____ 19 _ г.
Зарегистрировавший орган: ________________
Настоящая выписка подтверждает, что на момент ее выдачи
количество акций, подлежащих распределению по закрытой
подписке, составляет:
а) обыкновенных именных акций: _______(_______________________
______________) шт., что составляет __ % от зарегистрированного
Уставного капитала Общества;
б) привилегированных акций тип "___": ___( ____________________
______________) шт., что составляет __ % от зарегистрированного
Уставного капитала Общества;
в) привилегированных акций тип "___": ___( ____________________
______________) шт., что составляет __ % от зарегистрированного
Уставного капитала Общества.
Номинальная стоимость одной акции: ____ (_____________) рублей.
Код государственной регистрации акций:
N _________ от "____" __________ 19 ___ г.
Вышеупомянутые ценные бумаги учитываются на эмиссионном счете
Эмитента.
Дата выдачи выписки: "__" _________ 19 __ г.
Подпись ответственного лица __________________/_______________/
------------------------------------------------------------------
|
