ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КОМИТЕТ ФАРМАЦИИ
N 530/155
ПРИКАЗ
9 октября 1997 г.
О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ И
АПТЕЧНЫМИ ПРЕДПРИЯТИЯМИ ЗАЯВОК НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИМИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В 1998 ГОДУ
Во исполнение распоряжения Мэра Москвы от 26.06.97 N 515-РМ "О
проведении закупок специфических средств" и постановления Премьера
Правительства Москвы от 08.07.97 N 504 "О состоянии и перспективах
лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических
учреждений г. Москвы" и в целях бесперебойного обеспечения
населения и лечебно-профилактических учреждений специфическими
лекарственными средствами, применяемыми в онкологии, гемонкологии,
эндокринологии, психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии, а также
проведения дальнейших мероприятий по стабилизации цен и контроля
за ними:
1. УТВЕРЖДАЕМ:
1.1. Типовой договор на поставку специфических лекарственных
средств для лечебно-профилактических учреждений и аптечных
предприятий (приложение 1).
1.2. Форму заявки и номенклатуры по специфическим
лекарственным препаратам (приложение 2-6).
2. УСТАНАВЛИВАЕМ:
2.1. Срок подписания договоров на поставку в 1998 году
специфических лекарственных препаратов между аптечными складами
ГУП "Аптечный склад N 1" ГП "Фармакоптево" и лечебно -
профилактическими учреждениями и аптечными предприятиями до
01.11.97 г.
2.2. Срок корректировки заявок на специфические лекарственные
препараты на II-е полугодие 01.06.98 г. после согласования с
Комитетом здравоохранения (для ЛПУ) или управлением
здравоохранения административного округа (для аптечных
предприятий).
3. ПРИКАЗЫВАЕМ:
3.1. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам городских лечебно-профилактических
учреждений городского подчинения представить в Комитет
здравоохранения (медицинское управление) заявку на специфические
лекарственные препараты (приложение 2-6), применяемые в онкологии,
гемонкологии, эндокринологии, психиатрии, анестезиологии,
фтизиатрии, на 1998 год с учетом анализа расхода за 1997 год. Срок
15.10.97.
3.2. Главным специалистам Комитета здравоохранения по
соответствующим специальностям определить обоснованность заявок
стационарных ЛПУ с учетом дозировок препаратов, используемых в
методиках лечения, при необходимости внести дополнения в перечень.
Срок - 25.10.97.
3.3. Руководителям аптечных предприятий, производящих отпуск
лечебно-профилактическим учреждениям и населению специфических
лекарственных препаратов, применяемых в онкологии, гемонкологии,
эндокринологии, психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии,
представить заявку, согласованную с главным специалистом
Управления здравоохранения административного округа:
- на ГП "Аптечный склад N 1" на специфические лекарственные
препараты на 1998 год (приложение 2, 2а, 3, 3а, 4, 4а, 6, 6а).
Срок - 15.10.97;
- на ГП "Фармакоптево" на специфические лекарственные
препараты на 1998 год (приложение 5, 5а). Срок 15.10.97;
3.4. Директорам ГУП "Аптечный склад N 1" Винокурову С.Л. и ГП
"Фармакоптево" Зайнутдиновой Н.Г.:
3.4.1. Обобщить заявки аптечных предприятий и стационарных ЛПУ
(по представлению Комитета здравоохранения). Срок 01.11.97.
3.4.2. Обеспечить специфическими лекарственными препаратами,
применяемыми в онкологии, гемонкологии, эндокринологии,
психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии, лечебно-профилактические
учреждения и аптечные предприятия.
3.4.3. Заключить договора с лечебно-профилактическими
учреждениями и аптечными предприятиями на поставку в 1998 году
специфических лекарственных препаратов в соответствии с
утвержденным Перечнем и расчетной потребностью, представленной
Комитетом здравоохранения. Срок до 01.11.97.
3.4.4. Производить поставку специфических лекарственных
препаратов в стационарные ЛПУ и аптечные предприятия из расчета
месячной потребности (1/12 годовой заявки).
4. Заместителю председателя Комитета здравоохранения Плавунову
Н.Ф. и заместителю председателя Комитета фармации Соминой С.И.
разработать механизм обеспечения специфическими лекарственными
препаратами стационарных ЛПУ на 1998 год. Срок до 01.12.97 г.
5. ОБЪЯВЛЯЕМ утратившими силу приказы от 14.01.97 N 19/05, от
14.02.97 N 79/19 и 23.06.97 N 333/76.
6. ВОЗЛАГАЕМ контроль за исполнением настоящего приказа на
заместителя председателя Комитета здравоохранения Плавунова Н.Ф. и
заместителя председателя Комитета фармации Сомину С.И.
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Председатель
Комитета фармации
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Приложение 1
к совместному приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
ДОГОВОР N ______________
на поставку специфических лекарственных средств и изделий
медицинского назначения для лечебно-профилактических
учреждений и аптечных предприятий
г. Москва шифр _______________
"_____"_________ 1997 г.
Государственное предприятие (наименование аптечного склада),
именуемое в дальнейшем "ПОСТАВЩИК", в лице ______________________
________________________________, действующего на основании
Устава, с одной стороны, и _______________________________________
(наименование ЛПУ)
_____________________, именуемое в дальнейшем "ПОЛУЧАТЕЛЬ", в лице
_________________________________________________________________,
(руководитель Ф.И.О.)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора.
1.1. ПОСТАВЩИК обязуется поставить, а ПОЛУЧАТЕЛЬ принять
лекарственные препараты специфической группы (эндокринология,
онкология, психиатрия, фтизиатрия, онкогематология,
анестезиология) в соответствии с заявкой ПОЛУЧАТЕЛЯ.
1.2. Поставка товаров по настоящему договору производится в
объеме месячной потребности в срок с 1 по 5 число месяца.
2. Условия поставки.
2.1. Способ доставки товара (подчеркнуть):
а) централизованный,
б) самовывоз.
2.2. При централизованном способе доставки транспортные
расходы производятся за счет ПОЛУЧАТЕЛЯ.
3. Цена товара.
3.1. Товар оплачивается централизованно по цене ПОСТАВЩИКА
согласно межведомственного договора и счета-протокола цен,
оформленного на каждую партию товара в рублях.
3.2. В связи с изменением конъюнктуры рынка ПОСТАВЩИК имеет
право производить изменение цен на товары с предварительным
уведомлением Комитета здравоохранения за 10 дней до очередной
отгрузки.
3.3. В случае отсутствия извещения об изменении цен полученный
товар оплачивается по цене, указанной в счете-протоколе.
4. Порядок расчетов.
4.1. Оплата за поставленный товар производится централизованно
на основании межведомственного договора между Комитетом
здравоохранения, Комитетом фармации и аптечным складом.
5. Предмет договора.
5.1. Поставляемые по договору лекарственные средства и изделия
медицинского назначения должны соответствовать сертификатам
качества поставщиков, действующей НТД, а также приказам
Минздравмедпрома РФ от 25.03.94 N 53 и от 14.06.94 N 118.
5.2. В случае поставки импортных препаратов сертификат
качества должен быть оформлен на русском языке.
5.3. Срок годности поставляемого товара должен быть не менее
80% от основного срока годности, указанного на упаковке.
6. Тара, упаковка, маркировка.
6.1. ПОСТАВЩИК отгружает товар в таре и упаковке, отвечающей
требованиям ГОСТов, ТУ, обеспечивающих его сохранность от всякого
рода повреждений при перевозке и хранении.
6.2. Подлежащую возврату тару ПОЛУЧАТЕЛЬ обязан возвратить
ПОСТАВЩИКУ в 10-дневный срок со дня получения товара.
6.3. Маркировка должна быть четкой и выполнена несмываемой
краской.
6.4. В случае поставки импортных товаров маркировка
индивидуальной упаковки и инструкция должны быть на русском языке.
7. Приемка товара.
7.1. В случае обнаружения недостачи, боя, брака товара
ПОЛУЧАТЕЛЬ обязан в 7-дневный срок со дня получения товара
направить претензию ПОСТАВЩИКУ, приложив необходимые документы,
подтверждающие его собственность.
8. Заключительные положения.
8.1. В случае действия обстоятельств непреодолимой силы, а
именно: пожара, взрыва, стихийного бедствия, военных операций,
блокады, запрета на экспорт-импорт, срок исполнения обязательств
Сторон продлевается соответственно сроку действия обстоятельств
непреодолимой силы.
8.2. Все споры, возникающие между Сторонами, разрешаются путем
переговоров, а также в претензионном порядке. При невозможности
разрешения споров мирным путем, они подлежат рассмотрению
Арбитражным судом г. Москвы.
8.3. Все изменения и дополнения к настоящему договору
действительны в том случае, если они совершены в письменной форме
и подписаны Сторонами.
8.4. Ни одна из Сторон не имеет права передавать третьему лицу
права и обязанности по настоящему договору без письменного
согласия другой Стороны.
8.5. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим
договором, Стороны руководствуются действующим законодательством.
8.6. Срок действия настоящего договора с ____________________
до _______________________________.
8.7. Настоящий договор составлен письменно в 2-х экземплярах,
имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у
ПОСТАВЩИКА, второй - у ПОЛУЧАТЕЛЯ.
Юридические адреса и платежные реквизиты
сторон.
ПОСТАВЩИК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПОЛУЧАТЕЛЬ:
__________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес, индекс ________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефоны, факс _______________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель учреждения (Ф.И.О. полностью) ___________________
__________________________________________________________________
(зам. руководителя, ответственного за снабжение, Ф.И.О.
полностью)
Платежные реквизиты:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПОСТАВЩИК ПОЛУЧАТЕЛЬ
МП МП
Приложение 2
к совместному приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный специалист по психиатрии и наркологии Главный врач ЛПУ
Комитета здравоохранения
А.Н.Козырев "____"_____________ 1997 г.
"___"________________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)
на специфические лекарственные препараты по профилю психиатрия
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Аминазин 2,5% д/ин 2,0 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Аминазин др. 25 мг N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Аминазин др. 50 мг N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Аминазин др. 100 мг N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Амитриптилин 25 мг N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Амитриптилин 1% д/ин 2,0 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Анафранил 2,5% 2,0 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Анафранил 25 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Азалептин 0,01 N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Азалептин 0,025 N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Галоперидол 1 мл N 5 д/ин ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Галоперидол деканоат 1 мл N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Галоперидол 0,0015 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Галоперидол 0,005 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Галоперидол капли 10 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Лития карбонат 0,3 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Мажептил 0,01 тб. N 20 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Мажептил 1,0 д/ин N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Мелипрамин 0,025 др. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21 ¦Мелипрамин 2,0 д/ин N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22 ¦Модитен-депо 1,0 д/ин N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23 ¦Неулептил 0,01 капс N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24 ¦Неулептил 4% 125 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25 ¦Паглюферал-1 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26 ¦Паглюферал-2 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27 ¦Паглюферал-3 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28 ¦Пипортил 10 мг N 20 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦29 ¦Пипортил 4% 20,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦30 ¦Пипортил 1,0 д/ин N 3 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦31 ¦Трифтазин 0,005 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦32 ¦Трифтазин 1,0 д/ин N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦33 ¦Феназепам 0,001 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦34 ¦Феназепам 0,0005 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦35 ¦Финлепсин тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦36 ¦Хлорпротиксен 0,015 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦37 ¦Хлорпротиксен 0,05 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦38 ¦Этаперазин 0,01 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦39 ¦Этаперазин 0,04 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦40 ¦Циклодол 2 мг N 20 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. главного врача по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (Каб. N 600)
Приложение 2-а
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование аптечного
предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист Заведующий аптекой
(Ф.И.О., должность)
"____"_____________ 1997 г. "____"________________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для аптечных предприятий)
на специфические лекарственные препараты по профилю психиатрия
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Аминазин 2,5% д/ин 2,0 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Аминазин др. 25 мг N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Аминазин др. 50 мг N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Аминазин др. 100 мг N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Амитриптилин 25 мг N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Амитриптилин 1% д/ин 2,0 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Анафранил 2,5% 2,0 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Анафранил 25 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Азалептин 0,01 N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Азалептин 0,025 N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Галоперидол 1 мл N 5 д/ин ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Галоперидол деканоат 1 мл N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Галоперидол 0,0015 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Галоперидол 0,005 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Галоперидол капли 10 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Лития карбонат 0,3 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Мажептил 0,01 тб. N 20 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Мажептил 1,0 д/ин N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Мелипрамин 0,025 др. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21 ¦Мелипрамин 2,0 д/ин N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22 ¦Модитен-депо 1,0 д/ин N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23 ¦Неулептил 0,01 капс N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24 ¦Неулептил 4% 125 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25 ¦Паглюферал-1 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26 ¦Паглюферал-2 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27 ¦Паглюферал-3 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28 ¦Пипортил 10 мг N 20 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦29 ¦Пипортил 4% 20,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦30 ¦Пипортил 1,0 д/ин N 3 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦31 ¦Трифтазин 0,005 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦32 ¦Трифтазин 1,0 д/ин N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦33 ¦Феназепам 0,001 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦34 ¦Феназепам 0,0005 N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦35 ¦Финлепсин тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦36 ¦Хлорпротиксен 0,015 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦37 ¦Хлорпротиксен 0,05 тб. N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦38 ¦Этаперазин 0,01 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦39 ¦Этаперазин 0,04 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦40 ¦Циклодол 2 мг N 20 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 3
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный онколог Комитета здравоохранения Главный врач ЛПУ
А.М.Сдвижков
"____"_____________ 1997 г. "___"_____________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)
на специфические лекарственные препараты по профилю онкология и гемонкология)
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Адриабластин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Амсидил (Амсакрил) 0,005 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Аримидекс 1 мг тб. N 28 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Блеомицин 0,015 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Блеомицетин 0,005 фл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦БиКНУ 0,1 фл. с раств. ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Бонефос капс. 0,4 N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Бонефос амп. 60 мг/мл 5 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Вепезид 0,1 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Вепезид 100 мг капс N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Винбластин 0,005 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Винкристин 0,0005 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Вумон (Тенипозид) 0,05 д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Гидреа 0,5 капс N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Гемзар 200 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Гемзар 1,0 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Граноцид 33,6 млн ЕД фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Дакарбазин 100 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Дакарбазин 200 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Десфераль 0,5 д/ин N 10 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Депо провера сусп. 500 мг/3,3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мл д/ин ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21 ¦Депо провера 0,15 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22 ¦Доксорубицин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23 ¦Зофран 0,004 тб N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24 ¦Зофран 0,008 тб N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25 ¦Зофран 0,004 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26 ¦Зофран 0,008 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27 ¦Золадекс 0,0036 шпр/тюб ¦ шпр/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ тюб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28 ¦Идарубицин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦29 ¦Интрон А 3 млн. МЕ д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦30 ¦Интрон 5 млн. МЕ д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦31 ¦Имуран (Азотиоприн) 0,005 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦32 ¦Карбоплатин 0,05 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦33 ¦Карбоплатин 0,15 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦34 ¦Карбоплатин 0,3 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦35 ¦Кампто 40 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦36 ¦Кампто 100 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦37 ¦Китрил 0,001 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦38 ¦Косадекс 50 мг тб N 28 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦39 ¦Лейкинферон 1 млн д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦40 ¦Лейкинферон 3 млн д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦41 ¦L-Аспарагиназа (Леуназа) 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тыс ЕД фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦42 ¦Лейкеран (Хлорбутин) 0,005 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦43 ¦Лейкомакс 0,15 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦44 ¦Латран 0,004 тб N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦45 ¦Лейковорин (Кальция фолинат) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,25% - 10,0 амп ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦46 ¦Мамомит (Оримитен) 250 мг тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦47 ¦Мегейс 40 мг тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦48 ¦Мегейс 160 мг тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦49 ¦Меркаптопурин тб. 50 мг N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦50 ¦Митоксантрон (Новатрон) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг - 12,5 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦51 ¦Мутамицин фл. д/ин 5 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦52 ¦Мутамицин фл. д/ин 20 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦53 ¦Мутамицин фл. д/ин 40 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦54 ¦Метотрексат 0,005 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦55 ¦Метотрексат 0,05 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦56 ¦Метотрексат 0,5 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦57 ¦Метотрексат 0,0025 тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦58 ¦Месна 0,4 амп ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦59 ¦Милеран тб. 2 мг N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦60 ¦Митомицин-С 0,02 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦61 ¦Натулан (Прокарбазин) 0,05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦62 ¦Навобан 0,005 капс N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦63 ¦Навобан 0,005 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦64 ¦Нейпоген 30 мл МЕ/мл - 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦65 ¦Нейпоген 48 мл МЕ/мл - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,6 мл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦66 ¦Нидран 50 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦67 ¦Новельбин 10 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦68 ¦Новельбин 50 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦69 ¦Нольвадекс (Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. 10 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦70 ¦Нольвадекс (Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. 20 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦71 ¦Нольвадекс (Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. 40 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦72 ¦Космоген 0,04 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦73 ¦Нормосанг 25 мг/мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦74 ¦Параплатин 450 мг фл. д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦75 ¦Параплатин 150 мг фл. д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦76 ¦Параплатин 50 мг фл. д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦77 ¦Полидан 75 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦78 ¦Провера 0,5 N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦79 ¦Рекормон 2 млн ЕД фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦80 ¦Реальдирон 1 млн. МЕ д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦81 ¦Реальдирон 3 млн. МЕ д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦82 ¦Реальдирон 6 млн. МЕ д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦83 ¦Реаферон 1 млн. ЕД - 1 мл д/ин¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦84 ¦Рубомицин 0,02 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦85 ¦Растоцин фл. 10 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦86 ¦Стадол 2 мг/мл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦87 ¦СииНу капс. 10 мг ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦88 ¦СииНу капс. 40 мг ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦89 ¦СииНу капс. 100 мг ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦90 ¦Таксол фл. 30 мг/5 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦91 ¦Таксотер 80 мг/2 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦92 ¦Тиотепа фл. 15 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦93 ¦Фарморубицин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦94 ¦Фторурацил 0,25 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦95 ¦Фторафур 200 мг капс N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦96 ¦Фторафур 400 капс N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦97 ¦Фторафур 40 мг/мл 0,4 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦98 ¦Флуоро-Урацил 200 мг/5 мл амп.¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦99 ¦Флуцином 0,25 тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦100 ¦Хон-ван (Фосфестрол) 300 мг/5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мл амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦101 ¦Цитозар 0,1 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦102 ¦Цитозар 1,0 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦103 ¦Циклофосфан (Эндоксан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Цитоксан) 0,2 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦104 ¦Циклофосфан (Эндоксан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Цитоксан) 0,05 тб N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦105 ¦Цисплатин (Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦106 ¦Цисплатин (Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,025 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦107 ¦Цисплатин (Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦108 ¦Платинол) 0,05 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. главного врача по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (Каб. N 600)
Приложение 3-а
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование аптечного
предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист
(Ф.И.О., должность) Заведующий аптекой
"_____"_______________ 1997 г. "____"________________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для аптечных предприятий)
на специфические лекарственные препараты по профилю онкология и гемонкология)
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Адриабластин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Амсидил (Амсакрил) 0,005 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Аримидекс 1 мг тб. N 28 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Блеомицин 0,015 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Блеомицетин 0,005 фл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦БиКНУ 0,1 фл. с раств. ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Бонефос капс. 0,4 N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Бонефос амп. 60 мг/мл 5 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Вепезид 0,1 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Вепезид 100 мг капс N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Винбластин 0,005 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Винкристин 0,0005 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Вумон (Тенипозид) 0,05 д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Гидреа 0,5 капс N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Гемзар 200 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Гемзар 1,0 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Граноцид 33,6 млн ЕД фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Дакарбазин 100 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Дакарбазин 200 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Десфераль 0,5 д/ин N 10 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21 ¦Депо провера сусп. 500 мг/3,3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мл д/ин ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22 ¦Депо провера 0,15 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23 ¦Доксорубицин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24 ¦Зофран 0,004 тб N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25 ¦Зофран 0,008 тб N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26 ¦Зофран 0,004 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27 ¦Зофран 0,008 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28 ¦Золадекс 0,0036 шпр/тюб ¦ шпр/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ тюб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦29 ¦Идарубицин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦30 ¦Интрон А 3 млн. МЕ д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦31 ¦Интрон 5 млн. МЕ д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦32 ¦Имуран (Азотиоприн) 0,005 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦33 ¦Карбоплатин 0,05 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦34 ¦Карбоплатин 0,15 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦35 ¦Карбоплатин 0,3 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦36 ¦Кампто 40 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦37 ¦Кампто 100 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦38 ¦Китрил 0,001 тб. N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦39 ¦Косадекс 50 мг тб N 28 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦40 ¦Лейкинферон 1 млн д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦41 ¦Лейкинферон 3 млн д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦42 ¦L-Аспарагиназа (Леуназа) 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тыс ЕД фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦43 ¦Лейкеран (Хлорбутин) 0,005 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦44 ¦Лейкомакс 0,15 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦45 ¦Латран 0,004 тб N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦46 ¦Лейковорин (Кальция фолинат) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,25% - 10,0 амп ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦47 ¦Мамомит (Оримитен) 250 мг тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦48 ¦Мегейс 40 мг тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦49 ¦Мегейс 160 мг тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦50 ¦Меркаптопурин тб. 50 мг N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦51 ¦Митоксантрон (Новатрон) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг- 12,5 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦52 ¦Мутамицин фл. д/ин 5 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦53 ¦Мутамицин фл. д/ин 20 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦54 ¦Мутамицин фл. д/ин 40 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦55 ¦Метотрексат 0,005 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦56 ¦Метотрексат 0,05 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦57 ¦Метотрексат 0,5 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦58 ¦Метотрексат 0,0025 тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦59 ¦Месна 0,4 амп ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦60 ¦Милеран тб. 2 мг N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦61 ¦Митомицин-С 0,02 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦62 ¦Натулан (Прокарбазин) 0,05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦63 ¦Навобан 0,005 капс N 10 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦64 ¦Навобан 0,005 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦65 ¦Нейпоген 30 мл МЕ/мл - 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦66 ¦Нейпоген 48 мл МЕ/мл - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,6 мл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦67 ¦Нидран 50 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦68 ¦Новельбин 10 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦69 ¦Новельбин 50 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦70 ¦Нольвадекс (Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. 10 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦71 ¦Нольвадекс (Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. 20 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦72 ¦Нольвадекс (Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. 40 мг N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦73 ¦Космоген 0,04 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦74 ¦Нормосанг 25 мг/мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦75 ¦Параплатин 450 мг фл. д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦76 ¦Параплатин 150 мг фл. д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦77 ¦Параплатин 50 мг фл. д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦78 ¦Полидан 75 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦79 ¦Провера 0,5 N 30 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦80 ¦Рекормон 2 млн ЕД фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦81 ¦Реальдирон 1 млн. МЕ д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦82 ¦Реальдирон 3 млн. МЕ д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦83 ¦Реальдирон 6 млн. МЕ д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦84 ¦Реаферон 1 млн. ЕД - 1 мл д/ин¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦85 ¦Рубомицин 0,02 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦86 ¦Растоцин фл. 10 мг д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦87 ¦Стадол 2 мг/мл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦88 ¦СииНу капс. 10 мг ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦89 ¦СииНу капс. 40 мг ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦90 ¦СииНу капс. 100 мг ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦91 ¦Таксол фл. 30 мг/5 мл ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦92 ¦Таксотер 80 мг/2 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦93 ¦Тиотепа фл. 15 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦94 ¦Фарморубицин 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦95 ¦Фторурацил 0,25 амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦96 ¦Фторафур 200 мг капс N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦97 ¦Фторафур 400 капс N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦98 ¦Фторафур 40 мг/мл 0,4 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦99 ¦Флуоро-Урацил 200 мг/5 мл амп.¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦100 ¦Флуцином 0,25 тб. N 100 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦101 ¦Хон-ван (Фосфестрол) 300 мг/5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мл амп д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦102 ¦Цитозар 0,1 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦103 ¦Цитозар 1,0 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦104 ¦Циклофосфан (Эндоксан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Цитоксан) 0,2 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦105 ¦Циклофосфан (Эндоксан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Цитоксан) 0,05 тб N 50 ¦ уп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦106 ¦Цисплатин (Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,01 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦107 ¦Цисплатин (Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,025 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦108 ¦Цисплатин (Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,05 фл д/ин ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 4
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный эндокринолог Главный врач ЛПУ
Комитета здравоохранения
М.Б.Анциферов
"___"___________ 1997 год "___"___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)
на специфические лекарственные препараты по профилю эндокринология
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦L-тироксин-100 тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Йодтирокс тб N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Йодид калия 100 тб N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Актрапид НМ пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Протафан НМ пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Хумулин Р пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Хумулин Н пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Хумалог пенф 1,5 мл N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 МЕ/мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Хумулин М 2 пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Хумулин М 3 пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Актрапид НМ пенф 3,0 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Протафан НМ пенф 3,0 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Актрапид НМ фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Монотард НМ фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Хумулин Р фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Хумулин Н фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Актрапид МС фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Монотард МС фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Максирапид ВОС фл. 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Микстард-10 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21 ¦Микстард-20 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22 ¦Микстард-30 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23 ¦Микстард-40 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24 ¦Микстард-50 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25 ¦Ленте ВОС фл. 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26 ¦Манинил 5 мг тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27 ¦Манинил 1,75 тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28 ¦Манинил 3,5 тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦29 ¦Мерказолил тб N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦30 ¦Глюренорм 30 мг тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦31 ¦Гонадотропин хорионический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1000 ЕД амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦32 ¦Диабетон 80 мг тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦33 ¦Дезоксикортикостерон ацетат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦34 ¦Сиофор 500 тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦35 ¦Сустанон 250,0 амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦36 ¦Ретаболил 1,0 амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦37 ¦Парлодел тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦38 ¦Профази 1500 ЕД амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦39 ¦Тиреокомб тб N 40 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦40 ¦Тиреотом тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦41 ¦Глюкобай 50 мг тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦42 ¦Глюкобай 100 мг тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦43 ¦Адиуретин СД 5 мл фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦44 ¦Адиурекрин гр пор ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦45 ¦Кортинефф (Флоринеф) 100 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 20 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦46 ¦Андрокур 10 мг тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦47 ¦Андрокур 50 мг тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦48 ¦Декапептил 0,1 мг/1 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦49 ¦Декапептил 0,5 мг/1 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦50 ¦Глюкагон 1,0 фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦51 ¦Хуматроп 4 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦52 ¦Генотропин 16 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦53 ¦Нордитропин 4 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦54 ¦Нордитропин 12 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. главного врача по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (Каб. N 600)
Приложение 4-а
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование аптечного
предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист
(Ф.И.О., должность) Заведующий аптекой
"_____"_______________ 1997 г. "____"________________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для аптечных предприятий)
на специфические лекарственные препараты по профилю эндокринология
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦L-тироксин-100 тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Йодтирокс тб N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Йодид калия 100 тб N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Актрапид НМ пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Протафан НМ пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Хумулин Р пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Хумулин Н пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Хумалог пенф 1,5 мл N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 МЕ/мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Хумулин М 2 пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Хумулин М 3 пенф 1,5 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Актрапид НМ пенф 3,0 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Протафан НМ пенф 3,0 мл N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Актрапид НМ фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Монотард НМ фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Хумулин Р фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Хумулин Н фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Актрапид МС фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Монотард МС фл 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Максирапид ВОС фл. 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Микстард-10 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21 ¦Микстард-20 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22 ¦Микстард-30 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23 ¦Микстард-40 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24 ¦Микстард-50 3 мл пенф. N 5 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25 ¦Ленте ВОС фл. 10 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26 ¦Манинил 5 мг тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27 ¦Манинил 1,75 тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28 ¦Манинил 3,5 тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦29 ¦Мерказолил тб N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦30 ¦Глюренорм 30 мг тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦31 ¦Гонадотропин хорионический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1000 ЕД амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦32 ¦Диабетон 80 мг тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦33 ¦Дезоксикортикостерон ацетат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦34 ¦Сиофор 500 тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦35 ¦Сустанон 250,0 амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦36 ¦Ретаболил 1,0 амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦37 ¦Парлодел тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦38 ¦Профази 1500 ЕД амп ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦39 ¦Тиреокомб тб N 40 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦40 ¦Тиреотом тб N 60 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦41 ¦Глюкобай 50 мг тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦42 ¦Глюкобай 100 мг тб N 120 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦43 ¦Адиуретин СД 5 мл фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦44 ¦Адиурекрин гр пор ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦45 ¦Кортинефф (Флоринеф) 100 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб N 20 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦46 ¦Андрокур 10 мг тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦47 ¦Андрокур 50 мг тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦48 ¦Декапептил 0,1 мг/1 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦49 ¦Декапептил 0,5 мг/1 мл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦50 ¦Глюкагон 1,0 фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦51 ¦Хуматроп 4 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦52 ¦Генотропин 16 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦53 ¦Нордитропин 4 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦54 ¦Нордитропин 12 МЕ фл ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 5
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный анестезиолог и реаниматолог Главный врач ЛПУ
Комитета здравоохранения
Н.В.Молчанов
"___"___________ 1997 год "___"___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)
на специфические лекарственные препараты по профилю анестезиология
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Анексат 0,5 мг ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Бриетал 0,1 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Бриетал 0,5 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Бупивокаин 0,5%-20,0 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Бупивокаин (спинальный) 0,5%- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Гексенал 1,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Дроперидол 25 мг - 10 мл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Дормикум 5 мг/1 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Дормикум 15 мг/3 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Диприван 10 мг/мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Закись азота ¦ балл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Кетамин 5% 2,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Листенон 2% - 5,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Налоксон 0,4 мг - 1 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Натронная известь ¦канис¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(цветоиндикаторная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гранулированная) 5 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Норкурон 0,4% - 10,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Оксадол 2,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Павулон 2,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Фторотан (Галотан) 50,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Этран (Энфуран) 150,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. главного врача по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (Каб. N 600)
Приложение 5-а
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование аптечного
предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист
(Ф.И.О., должность) Заведующий аптекой
"_____"_______________ 1997 г. "____"________________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для аптечных предприятий)
на специфические лекарственные препараты по профилю анестезиология
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Анексат 0,5 мг ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Бриетал 0,1 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Бриетал 0,5 мг ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Бупивокаин 0,5%-20,0 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Бупивокаин (спинальный) 0,5%- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Гексенал 1,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Дроперидол 25 мг - 10 мл д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Дормикум 5 мг/1 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Дормикум 15 мг/3 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Диприван 10 мг/мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Закись азота ¦ балл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Кетамин 5% - 2,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Листенон 2% - 5,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Налоксон 0,4 мг - 1 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Натронная известь ¦канис¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(цветоиндикаторная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гранулированная) 5 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Норкурон 0,4% - 10,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Оксадол 2,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18 ¦Павулон 2,0 ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19 ¦Фторотан (Галотан) 50,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20 ¦Этран (Энфуран) 150,0 ¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 6
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный фтизиатр Главный врач ЛПУ
Комитета здравоохранения
А.С.Свистунова
"___"___________ 1997 год "___"___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для стационарных ЛПУ)
на специфические лекарственные препараты по профилю фтизиатрия
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Изониазид 0,3 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Изониазид 10% - 5,0 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Канамицина сульфат 1,0 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Метозид 0,5 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Пиразинамид (и его синонимы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Протионамид 0,25 N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Рифагал 125 мг/1,5 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Рифагал 500 мг - 10 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Рифатер тб N 30 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Рифинаг тб N 30 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Рифампицин (и его ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦синонимы) 0,15 N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Рифампицин 150 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Стрептомицина сульфат 1,0 д/ин¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Трикокс тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Фтивазид 0,5 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Этамбутол (и его синонимы) 100¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Этамбутол (и его синонимы) 400¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг тб N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Этионамид 250 мг др. N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. главного врача по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (Каб. N 600)
Приложение 6-а
к приказу
Комитета здравоохранения
и Комитета фармации
N 530/155 от 09.10.97 г.
Наименование аптечного
предприятия
Согласовано Утверждаю:
окружной специалист
(Ф.И.О., должность) Заведующий аптекой
"_____"_______________ 1997 г. "____"________________ 1997 г.
ЗАЯВКА (для аптечных предприятий)
на специфические лекарственные препараты по профилю фтизиатрия
-----T------------------------------T-----T------T------T-----T------T-------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦Ед. ¦Заявка¦Нали- ¦Полу-¦Нали- ¦Расход ¦Ожида- ¦Заявка¦ ¦
¦ N ¦ ¦изме-¦ на ¦чие на¦чено ¦чие на¦ за 9 ¦емый ¦ на ¦ ¦
¦п/п ¦ Наименование препарата ¦рения¦ 1997 ¦01.01.¦за 9 ¦01.10.¦месяцев¦ост. на¦ 1998 ¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ 97 г.¦меся-¦ 97 г.¦ ¦01.01. ¦ год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цев ¦ ¦ ¦ 98 г. ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+-------------+
¦1 ¦Изониазид 0,3 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Изониазид 10% - 5,0 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Канамицина сульфат 1,0 д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Метозид 0,5 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Пиразинамид (и его синонимы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Протионамид 0,25 N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Рифагал 125 мг/1,5 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Рифагал 500 мг - 10 мл ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Рифатер тб N 30 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10 ¦Рифинаг тб N 30 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11 ¦Рифампицин (и его ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦синонимы) 0,15 N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12 ¦Рифампицин 150 мг д/ин ¦ амп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13 ¦Стрептомицина сульфат 1,0 д/ин¦ фл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Трикокс тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14 ¦Фтивазид 0,5 N 100 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 ¦Этамбутол (и его синонимы) 100¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг тб N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 ¦Этамбутол (и его синонимы) 400¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг тб N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17 ¦Этионамид 250 мг др. N 50 ¦ уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------------------+-----+------+------+-----+------+-------+-------+------+--------------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
|
