ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КОМИТЕТ ФАРМАЦИИ
ПРИКАЗ
от 9 октября 1997 г. N 530/155
О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ И АПТЕЧНЫМИ ПРЕДПРИЯТИЯМИ ЗАЯВОК
НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ В 1998 ГОДУ
Во исполнение распоряжения Мэра Москвы от 26.06.97 N 515-РМ "О
проведении закупок специфических средств" и постановления Премьера
Правительства Москвы от 08.07.97 N 504 "О состоянии и перспективах
лекарственного обеспечения населения и лечебно - профилактических
учреждений Москвы" и в целях бесперебойного обеспечения населения
и лечебно - профилактических учреждений специфическими
лекарственными средствами, применяемыми в онкологии,
гемоонкологии, эндокринологии, психиатрии, анестезиологии,
фтизиатрии, а также проведения дальнейших мероприятий по
стабилизации цен и контроля за ними:
1. Утверждаем:
1.1. Типовой договор на поставку специфических лекарственных
средств для лечебно - профилактических учреждений и аптечных
предприятий (приложение 1).
1.2. Форму заявки и номенклатуры по специфическим лекарственным
препаратам (приложения 2-6).
2. Устанавливаем:
2.1. Срок подписания договоров на поставку в 1998 году
специфических лекарственных препаратов между аптечными складами
ГУП "Аптечный склад N 1" ГП "Фармакоптево" и лечебно -
профилактическими учреждениями и аптечными предприятиями до
01.11.97.
2.2. Срок корректировки заявок на специфические лекарственные
препараты на II полугодие - 01.06.98 после согласования с
Комитетом здравоохранения (для ЛПУ) или управлением
здравоохранения административного округа (для аптечных
предприятий).
3. Приказываем:
3.1. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам городских лечебно - профилактических
учреждений городского подчинения представить в Комитет
здравоохранения (медицинское управление) заявку на специфические
лекарственные препараты (приложения 2-6), применяемые в онкологии,
гемоонкологии, эндокринологии, психиатрии, анестезиологии,
фтизиатрии, на 1998 год с учетом анализа расхода за 1997 год. Срок
- 15.10.97.
3.2. Главным специалистам Комитета здравоохранения по
соответствующим специальностям определить обоснованность заявок
стационарных ЛПУ с учетом дозировок препаратов, используемых в
методиках лечения, при необходимости внести дополнения в перечень.
Срок - 25.10.97.
3.3. Руководителям аптечных предприятий, производящих отпуск
лечебно - профилактическим учреждениям и населению специфических
лекарственных препаратов, применяемых в онкологии, гемоонкологии,
эндокринологии, психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии,
представить заявку, согласованную с главным специалистом
Управления здравоохранения административного округа:
- на ГП "Аптечный склад N 1" на специфические лекарственные
препараты на 1998 год (приложения 2, 2а, 3, 3а, 4, 4а, 6, 6а).
Срок - 15.10.97;
- на ГП "Фармакоптево" на специфические лекарственные препараты
- на 1998 год (приложения 5, 5а). Срок - 15.10.97.
3.4. Директорам ГУП "Аптечный склад N 1" Винокурову С.Л. и ГП
"Фармакоптево" Зайнутдиновой Н.Г.:
3.4.1. Обобщить заявки аптечных предприятий и стационарных ЛПУ
(по представлению Комитета здравоохранения). Срок - 01.11.97.
3.4.2. Обеспечить специфическими лекарственными препаратами,
применяемыми в онкологии, гемоонкологии, эндокринологии,
психиатрии, анестезиологии, фтизиатрии, лечебно - профилактические
учреждения и аптечные предприятия.
3.4.4. Производить поставку специфических лекарственных
препаратов в стационарные ЛПУ и аптечные предприятия из расчета
месячной потребности (1/12 годовой заявки).
4. Заместителю председателя Комитета здравоохранения Плавунову
Н.Ф. и заместителю председателя Комитета фармации Соминой С.И.
разработать механизм обеспечения специфическими лекарственными
препаратами стационарных ЛПУ на 1998 год. Срок - до 01.12.97.
5. Объявляем утратившими силу приказы от 14.01.97 N 19/05, от
14.02.97 N 79/19 и 23.06.97 N 333/76.
6. Возлагаем контроль за исполнением настоящего приказа на
заместителя председателя Комитета здравоохранения Плавунова Н.Ф. и
заместителя председателя Комитета фармации Сомину С.И.
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П. Сельцовский
Председатель
Комитета фармации
Е.А. Тельнова
Приложение 1
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
ДОГОВОР N ______
НА ПОСТАВКУ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ДЛЯ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
И АПТЕЧНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ
Москва шифр ________
"__" ________ 1997 г.
Государственное предприятие (наименование аптечного склада),
именуемое в дальнейшем "Поставщик", в лице _______________________
____________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
именуемое в дальнейшем "Получатель", в лице
__________________________________________________________________
(руководитель Ф.И.О.)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Поставщик обязуется поставить, а Получатель принять
лекарственные препараты специфической группы (эндокринология,
онкология, психиатрия, фтизиатрия, онкогематология,
анестезиология) в соответствии с заявкой Получателя.
1.2. Поставка товаров по настоящему договору производится в
объеме месячной потребности в срок с 1 по 5 число месяца.
2. Условия поставки
2.1. Способ доставки товара (подчеркнуть):
а) централизованный;
б) самовывоз.
2.2. При централизованном способе доставки транспортные расходы
производятся за счет Получателя.
3. Цена товара
3.1. Товар оплачивается централизованно по цене Поставщика
согласно межведомственному договору и счету - протоколу цен,
оформленному на каждую партию товара, в рублях.
3.2. В связи с изменением конъюнктуры рынка Поставщик имеет
право производить изменение цен на товары с предварительным
уведомлением Комитета здравоохранения за 10 дней до очередной
отгрузки.
3.3. В случае отсутствия извещения об изменении цен полученный
товар оплачивается по цене, указанной в счете - протоколе.
4. Порядок расчетов
4.1. Оплата за поставленный товар производится централизованно
на основании межведомственного договора между Комитетом
здравоохранения, Комитетом фармации и аптечным складом.
5. Предмет договора
5.1. Поставляемые по договору лекарственные средства и изделия
медицинского назначения должны соответствовать сертификатам
качества поставщиков, действующей НТД, а также приказам
Минздравмедпрома РФ от 25.03.94 N 53 и от 14.06.94 N 118.
5.2. В случае поставки импортных препаратов сертификат качества
должен быть оформлен на русском языке.
5.3. Срок годности поставляемого товара должен быть не менее
80% от основного срока годности, указанного на упаковке.
6. Тара, упаковка, маркировка
6.1. Поставщик отгружает товар в таре и упаковке, отвечающих
требованиям ГОСТов, ТУ, обеспечивающих его сохранность от всякого
рода повреждений при перевозке и хранении.
6.2. Подлежащую возврату тару Получатель обязан возвратить
Поставщику в 10-дневный срок со дня получения товара.
6.3. Маркировка должна быть четкой и выполнена несмываемой
краской.
6.4. В случае поставки импортных товаров маркировка
индивидуальной упаковки и инструкция должны быть на русском языке.
7. Приемка товара
7.1. В случае обнаружения недостачи, боя, брака товара
Получатель обязан в 7-дневный срок со дня получения товара
направить претензию Поставщику, приложив необходимые документы,
подтверждающие его собственность.
8. Заключительные положения
8.1. В случае действия обстоятельств непреодолимой силы, а
именно пожара, взрыва, стихийного бедствия, военных операций,
блокады, запрета на экспорт - импорт, срок исполнения обязательств
Сторон продлевается соответственно сроку действия обстоятельств
непреодолимой силы.
8.2. Все споры, возникающие между Сторонами, разрешаются путем
переговоров, а также в претензионном порядке. При невозможности
разрешения споров мирным путем они подлежат рассмотрению
Арбитражным судом Москвы.
8.3. Все изменения и дополнения к настоящему договору
действительны в том случае, если они совершены в письменной форме
и подписаны Сторонами.
8.4. Ни одна из Сторон не имеет права передавать третьему лицу
права и обязанности по настоящему договору без письменного
согласия другой Стороны.
8.5. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим
договором, Стороны руководствуются действующим законодательством.
8.6. Срок действия настоящего договора с ______________________
до ___________________.
8.7. Настоящий договор составлен письменно в двух экземплярах,
имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у
Поставщика, второй - у Получателя.
ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И ПЛАТЕЖНЫЕ
РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Поставщик:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Получатель:
__________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес, индекс ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефоны, факс ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель учреждения (Ф.И.О. полностью) _______________________
__________________________________________________________________
(зам. руководителя, ответственного за снабжение, Ф.И.О. полностью)
Платежные реквизиты:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Поставщик Получатель
МП МП
Приложение 2
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный специалист Главный врач ЛПУ
по психиатрии и наркологии "__" ____________ 1997 г.
Комитета здравоохранения
А.Н. Козырев
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ ЛПУ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПО ПРОФИЛЮ
"ПСИХИАТРИЯ"
-----T---------------T-----T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме-¦на 1997¦на ¦за ¦на ¦
¦ ¦ ¦рения¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦8 ¦9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Аминазин 2,5% ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 2,0 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Аминазин др. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Аминазин др. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Аминазин др. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Амитриптилин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Амитриптилин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1% д/ин. 2,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Анафранил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2,5% 2,0 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Анафранил 25 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Азалептин 0,01 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Азалептин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,025 N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 мл N 5 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деканоат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 мл N 5 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0015 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Галоперидол ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капли 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Лития карбонат ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,3 тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Мажептил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 тб. N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Мажептил 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Мелипрамин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,025 др. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦21 ¦Мелипрамин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2,0 д/ин N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦22 ¦Модитен - депо ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,0 д/ин. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦23 ¦Неулептил 0,01 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦24 ¦Неулептил 4% ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦125 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦25 ¦Паглюферал-1 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦26 ¦Паглюферал-2 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦27 ¦Паглюферал-3 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦28 ¦Пипортил 10 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦29 ¦Пипортил 4% ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦20,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦30 ¦Пипортил 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦31 ¦Трифтазин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦32 ¦Трифтазин 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦33 ¦Феназепам ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,001 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦34 ¦Феназепам ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0005 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦35 ¦Финлепсин тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦36 ¦Хлорпротиксен ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,015 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦37 ¦Хлорпротиксен ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦38 ¦Этаперазин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦39 ¦Этаперазин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,04 тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦40 ¦Циклодол 2 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+----+-------+---------+----------+-----------
Зам. главного врача
по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (каб. N 600).
Приложение 2а
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование аптечного предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист заведующий аптекой
(Ф.И.О., должность) "__" ____________ 1997 г.
"___" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ АПТЕЧНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПО ПРОФИЛЮ "ПСИХИАТРИЯ"
-----T---------------T-----T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме-¦на 1997¦на ¦за ¦ на ¦
¦ ¦ ¦рения¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Аминазин 2,5% ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 2,0 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Аминазин др. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Аминазин др. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Аминазин др. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Амитриптилин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Амитриптилин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1% д/ин. 2,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Анафранил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2,5% 2,0 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Анафранил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Азалептин 0,01 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Азалептин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,025 N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 мл N 5 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деканоат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 мл N 5 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0015 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Галоперидол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Галоперидол ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капли 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Лития карбонат ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,3 тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Мажептил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 тб. N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Мажептил 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Мелипрамин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,025 др. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦21 ¦Мелипрамин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2,0 д/ин. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦22 ¦Модитен - депо ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,0 д/ин. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦23 ¦Неулептил 0,01 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦24 ¦Неулептил 4% ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦125 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦25 ¦Паглюферал-1 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦26 ¦Паглюферал-2 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦27 ¦Паглюферал-3 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦28 ¦Пипортил 10 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦29 ¦Пипортил 4% ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦20,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦30 ¦Пипортил 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦31 ¦Трифтазин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦32 ¦Трифтазин 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦33 ¦Феназепам ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,001 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦34 ¦Феназепам ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0005 N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦35 ¦Финлепсин тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦36 ¦Хлорпротиксен ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,015 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦37 ¦Хлорпротиксен ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦38 ¦Этаперазин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦39 ¦Этаперазин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,04 тб. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦40 ¦Циклодол 2 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+----+-------+---------+----------+-----------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 3
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный онколог Главный врач ЛПУ
Комитета здравоохранения "__" ____________ 1997 г.
А.М. Сдвижков
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ ЛПУ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПО ПРОФИЛЮ "ОНКОЛОГИЯ" И "ГЕМООНКОЛОГИЯ"
-----T---------------T-----T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме-¦на 1997¦на ¦за ¦ на ¦
¦ ¦ ¦рения¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Адрибластин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл./ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Амсидил ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Амсакрил) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Аримидекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 мг тб. N 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Блеомицин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,015 амп. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Блеомицетин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦БиКНУ 0,1 фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с раств. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Бонефос капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,4 N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Бонефос амп. ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦60 мг/мл 5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Вепезид 0,1 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Вепезид 100 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Винбластин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Винкристин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0005 фл. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Вумон ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тенипозид) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Гидреа 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Гемзар 200 мг ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Гемзар 1,0 д/ин.¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Граноцид 33,6 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦млн ЕД фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Дакарбазин 100 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Дакарбазин 200 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Десфераль 0,5 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦21 ¦Депо Провера ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сусп. 500 мг/3,3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мл д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦22 ¦Депо Провера ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,15 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦23 ¦Доксорубицин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦24 ¦Зофран 0,004 тб ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦25 ¦Зофран 0,008 тб ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦26 ¦Зофран 0,004 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦27 ¦Зофран 0,008 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦28 ¦Золадекс 0,0036 ¦шпр/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦шпр/тюб. ¦тюб.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦29 ¦Идарубицин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦30 ¦Интрон А ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦31 ¦Интрон А 5 млн ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦32 ¦Имуран ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Азатиоприн) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦33 ¦Карбоплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦34 ¦Карбоплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,15 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦35 ¦Карбоплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,3 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦36 ¦Кампто 40 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦37 ¦Кампто 100 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦38 ¦Китрил 0,001 тб ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦39 ¦Косадекс 50 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦40 ¦Лейкинферон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 млн д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦41 ¦Лейкинферон 3 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦млн д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦42 ¦L-Аспарагиназа ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Леуназа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 тыс. ЕД фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦43 ¦Лейкеран ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Хлорбутин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦44 ¦Лейкомакс 0,15 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦45 ¦Латран 0,004 тб ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦46 ¦Лейковорин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Кальция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фолинат) 0,25% -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10,0 амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦47 ¦Мамомит ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Оримитен) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦250 мг тб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦48 ¦Мегейс 40 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦49 ¦Мегейс 160 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦50 ¦Меркаптопурин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. 50 мг N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦51 ¦Митоксантрон ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Новатрон) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг - 12,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦52 ¦Мутамицин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 5 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦53 ¦Мутамицин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 20 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦54 ¦Мутамицин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 40 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦55 ¦Метотрексат ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦56 ¦Метотрексат ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦57 ¦Метотрексат ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦58 ¦Метотрексат ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0025 тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦59 ¦Месна 0,4 амп. ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦60 ¦Милеран тб ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2 мг N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦61 ¦Митомицин-С ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,02 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦62 ¦Натулан ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Прокарбазин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 капс. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦63 ¦Навобан 0,005 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦64 ¦Навобан 0,005 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦65 ¦Нейпоген 30 мл ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МЕ/мл - 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦66 ¦Нейпоген 48 мл ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МЕ/мл - 1,6 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦67 ¦Нидран 50 мг ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦68 ¦Новельбин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦69 ¦Новельбин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦70 ¦Нолвадекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦71 ¦Нолвадекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦20 мг N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦72 ¦Нолвадекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦40 мг N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦73 ¦Космоген 0,04 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦74 ¦Нормосанг ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг/мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦75 ¦Параплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦450 мг фл. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦76 ¦Параплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦150 мг фл. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦77 ¦Параплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦78 ¦Полидан 75 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦79 ¦Провера 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦80 ¦Рекормон ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2 млн ЕД фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦81 ¦Реальдирон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦82 ¦Реальдирон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦83 ¦Реальдирон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦6 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦84 ¦Реаферон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 млн ЕД - 1 мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦85 ¦Рубомицина ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гидрохлорид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,02 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦86 ¦Растоцин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦87 ¦Стадол 2 мг/мл ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦88 ¦СииНу капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦89 ¦СииНу капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦40 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦90 ¦СииНу капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦91 ¦Таксол фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦30 мг/5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦92 ¦Таксотер ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦80 мг/2 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦93 ¦Тиотепа фл. ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦94 ¦Фарморубицин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦95 ¦Фторурацил ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,25 амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦96 ¦Фторафур 200 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦97 ¦Фторафур 400 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦98 ¦Фторафур ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦40 мг/мл 0,4 фл.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦99 ¦Флуороурацил ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦200 мг/5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦100 ¦Флуцином 0,25 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦101 ¦Хонван ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Фосфестрол) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦300 мг/5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦102 ¦Цитозар 0,1 фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦103 ¦Цитозар 1,0 фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦104 ¦Циклофосфан ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Эндоксан, Ци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦токсан) 0,2 фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦105 ¦Циклофосфан ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Эндоксан, Ци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦токсан) 0,05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦106 ¦Цисплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦107 ¦Цисплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,025 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦108 ¦Цисплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+----+-------+---------+----------+-----------
Зам. главного врача
по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (каб. N 600).
Приложение 3а
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование аптечного предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист заведующий аптекой
(Ф.И.О., должность) "__" ____________ 1997 г.
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ АПТЕЧНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПО ПРОФИЛЮ
"ОНКОЛОГИЯ" И "ГЕМООНКОЛОГИЯ"
-----T---------------T-----T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме-¦на 1997¦на ¦за ¦на ¦
¦ ¦ ¦рения¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Адрибластин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Амсидил ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Амсакрил) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Аримидекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 мг тб. N 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Блеомицин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,015 амп. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Блеомицетин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦БиКНУ 0,1 фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с раств. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Бонефос капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,4 N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Бонефос амп. ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦60 мг/мл 5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Вепезид 0,1 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Вепезид 100 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Винбластин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Винкристин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0005 фл. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Вумон ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тенипозид) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Гидреа 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Гемзар 200 мг ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Гемзар 1,0 д/ин.¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Граноцид 33,6 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦млн ЕД фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Дакарбазин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Дакарбазин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦200 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Десфераль 0,5 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦21 ¦Депо Провера ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сусп. 500 мг/3,3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мл д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦22 ¦Депо Провера ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,15 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦23 ¦Доксорубицин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦24 ¦Зофран 0,004 тб.¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦25 ¦Зофран 0,008 тб.¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦26 ¦Зофран 0,004 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦27 ¦Зофран 0,008 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦28 ¦Золадекс 0,0036 ¦шпр/¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦шпр/тюб. ¦тюб.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦29 ¦Идарубицин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦30 ¦Интрон А ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦31 ¦Интрон А 5 млн ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦32 ¦Имуран ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Азатиоприн) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦33 ¦Карбоплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦34 ¦Карбоплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,15 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦35 ¦Карбоплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,3 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦36 ¦Кампто 40 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦37 ¦Кампто 100 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦38 ¦Китрил 0,001 тб ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦39 ¦Косадекс 50 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦40 ¦Лейкинферон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 млн д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦41 ¦Лейкинферон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3 млн д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦42 ¦L-Аспарагиназа ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Леуназа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 тыс. ЕД фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦43 ¦Лейкеран ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Хлорбутин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦44 ¦Лейкомакс 0,15 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦45 ¦Латран 0,004 тб.¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦46 ¦Лейковорин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Кальция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фолинат) 0,25% -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10,0 амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦47 ¦Мамомит ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Оримитен) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦250 мг тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦48 ¦Мегейс 40 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦49 ¦Мегейс 160 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦50 ¦Меркаптопурин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. 50 мг N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦51 ¦Митоксантрон ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Новатрон) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг - 12,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦52 ¦Мутамицин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 5 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦53 ¦Мутамицин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 20 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦54 ¦Мутамицин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. 40 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦55 ¦Метотрексат ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,005 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦56 ¦Метотрексат ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦57 ¦Метотрексат ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦58 ¦Метотрексат ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,0025 тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦59 ¦Месна 0,4 амп. ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦60 ¦Милеран тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2 мг N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦61 ¦Митомицин-С ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,02 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦62 ¦Натулан ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Прокарбазин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 капс. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦63 ¦Навобан 0,005 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦64 ¦Навобан 0,005 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦65 ¦Нейпоген 30 мл ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МЕ/мл - 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦66 ¦Нейпоген 48 мл ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МЕ/мл - 1,6 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦67 ¦Нидран 50 мг ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦68 ¦Новельбин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦69 ¦Новельбин ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦70 ¦Нолвадекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦71 ¦Нолвадекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦20 мг N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦72 ¦Нолвадекс ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Тамоксифен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Зитазониум) тб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦40 мг N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦73 ¦Космоген 0,04 ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦74 ¦Нормосанг ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг/мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦75 ¦Параплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦450 мг фл. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦76 ¦Параплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦150 мг фл. д/ин.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦77 ¦Параплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦78 ¦Полидан 75 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦79 ¦Провера 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦80 ¦Рекормон ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2 млн ЕД фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦81 ¦Реальдирон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦82 ¦Реальдирон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦83 ¦Реальдирон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦6 млн МЕ д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦84 ¦Реаферон ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 млн ЕД - 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦85 ¦Рубомицина ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гидрохлорид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,02 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦86 ¦Растоцин фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦87 ¦Стадол 2 мг/мл ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦88 ¦СииНу капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦89 ¦СииНу капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦40 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦90 ¦СииНу капс. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦91 ¦Таксол фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦30 мг/5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦92 ¦Таксотер ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦80 мг/2 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦93 ¦Тиотепа фл. ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦94 ¦Фарморубицин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦95 ¦Фторурацил ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,25 амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦96 ¦Фторафур 200 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦97 ¦Фторафур 400 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦капс. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦98 ¦Фторафур ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦40 мг/мл 0,4 фл.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦99 ¦Флуоро - Урацил ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦200 мг/5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦100 ¦Флуцином 0,25 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦101 ¦Хонван ¦амп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Фосфестрол) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦300 мг/5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦102 ¦Цитозар 0,1 фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦103 ¦Цитозар 1,0 фл. ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦104 ¦Циклофосфан ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Эндоксан, Ци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦токсан) 0,2 фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦105 ¦Циклофосфан ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Эндоксан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Цитоксан) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦106 ¦Цисплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦107 ¦Цисплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,025 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦108 ¦Цисплатин ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Платидиам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Платинол) 0,05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+----+-------+---------+----------+-----------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 4
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный эндокринолог Главный врач ЛПУ
Комитета здравоохранения "__" ____________ 1997 г.
М.Б. Анциферов
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ ЛПУ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПО ПРОФИЛЮ
"ЭНДОКРИНОЛОГИЯ"
-----T---------------T-----T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме-¦на 1997¦на ¦за ¦ на ¦
¦ ¦ ¦рения¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦L-тироксин-100 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Йодтирокс тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Йодид калия ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Актрапид НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Протафан НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Хумулин Р ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Хумулин Н ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Хумалог пенф. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,5 мл N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 МЕ/мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Хумулин М 2 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Хумулин М 3 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Актрапид НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 3,0 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Протафан НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 3,0 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Актрапид НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Монотард НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Хумулин Р фл. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Хумулин Н фл. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Актрапид МС ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Монотард МС ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Максирапид ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"ВО-С" фл. 10 мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Микстард 10 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦21 ¦Микстард 20 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦22 ¦Микстард 30 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦23 ¦Микстард 40 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦24 ¦Микстард 50 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦25 ¦Ленте "ВО-С" ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦26 ¦Манинил 5 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦27 ¦Манинил 1,75 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦28 ¦Манинил 3,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦29 ¦Мерказолил тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦30 ¦Глюренорм ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦30 мг N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦31 ¦Гонадотропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хорионический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1000 ЕД амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦32 ¦Диабетон 80 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦33 ¦Дезоксикорти- ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦костерона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ацетат тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦34 ¦Сиофор 500 тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦35 ¦Сустанон 250,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦36 ¦Ретаболил 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦37 ¦Парлодел тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦38 ¦Профази 1500 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЕД амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦39 ¦Тиреокомб тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦40 ¦Тиреотом тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦41 ¦Глюкобай ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦42 ¦Глюкобай 100 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦43 ¦Адиуретин СД ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5 мл фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦44 ¦Адиурекрин гр ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦45 ¦Кортинефф ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Флоринеф) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг тб. N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦46 ¦Андрокур ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦47 ¦Андрокур ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦48 ¦Декапептил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,1 мг/1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦49 ¦Декапептил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5 мг/1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦50 ¦Глюкагон ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,0 фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦51 ¦Хуматроп ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦52 ¦Генотропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦16 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦53 ¦Нордитропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦54 ¦Нордитропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦12 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+----+-------+---------+----------+-----------
Зам. главного врача
по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (каб. N 600).
Приложение 4а
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование аптечного предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист заведующий аптекой
(Ф.И.О., должность) "__" ____________ 1997 г.
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ АПТЕЧНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПО ПРОФИЛЮ "ЭНДОКРИНОЛОГИЯ"
-----T---------------T-----T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме-¦на 1997¦на ¦за ¦ на ¦
¦ ¦ ¦рения¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+-----+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦L-тироксин-100 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Йодтирокс тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Йодид калия ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 тб. N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Актрапид НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Протафан НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Хумулин Р ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Хумулин Н ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Хумалог пенф. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,5 мл N 5 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МЕ/мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Хумулин М 2 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Хумулин М 3 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Актрапид НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 3,0 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Протафан НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенф. 3,0 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Актрапид НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Монотард НМ ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Хумулин Р фл. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Хумулин Н фл. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Актрапид МС ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Монотард МС ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Максирапид ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"ВО-С" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Микстард 10 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦21 ¦Микстард 20 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦22 ¦Микстард 30 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦23 ¦Микстард 40 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦24 ¦Микстард 50 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦НМ 3 мл пенф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦25 ¦Ленте "ВО-С" ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фл. 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦26 ¦Манинил 5 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦27 ¦Манинил 1,75 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦28 ¦Манинил 3,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦29 ¦Мерказолил тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦30 ¦Глюренорм ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦30 мг N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦31 ¦Гонадотропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хорионический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1000 ЕД амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦32 ¦Диабетон 80 мг ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тб. N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦33 ¦Дезоксикорти- ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦костерона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ацетат тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦34 ¦Сиофор 500 тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦35 ¦Сустанон 250,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦36 ¦Ретаболил 1,0 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦37 ¦Парлодел тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦38 ¦Профази 1500 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЕД амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦39 ¦Тиреокомб тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦40 ¦Тиреотом тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦41 ¦Глюкобай ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦42 ¦Глюкобай 100 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг тб. N 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦43 ¦Адиуретин СД ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5 мл фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦44 ¦Адиурекрин гр ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦45 ¦Кортинефф ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Флоринеф) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг тб. N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦46 ¦Андрокур ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦47 ¦Андрокур ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦50 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦48 ¦Декапептил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,1 мг/1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦49 ¦Декапептил ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5 мг/1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦50 ¦Глюкагон ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1,0 фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦51 ¦Хуматроп ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦52 ¦Генотропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦16 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦53 ¦Нордитропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+----+-------+---------+----------+----------+
¦54 ¦Нордитропин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦12 МЕ фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+----+-------+---------+----------+-----------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 5
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный анестезиолог Главный врач ЛПУ
и реаниматолог "__" ____________ 1997 г.
Комитета здравоохранения
Н.В. Молчанов
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ ЛПУ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПО ПРОФИЛЮ
"АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ"
-----T---------------T-------T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме- ¦на 1997¦на ¦за ¦на ¦
¦ ¦ ¦рения ¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+-------+-------+--------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+-------+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T------+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Анексат 0,5 мг ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Бриетал 0,1 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Бриетал 0,5 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Бупивакаин ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5% - 20,0 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Бупивакаин ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(спинальный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5% - 5,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Гексенал 1,0 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Дроперидол ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг - 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Дормикум ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5 мг/1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Дормикум ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15 мг/3 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Диприван ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг/мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Закись азота ¦бал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Кетамин 5% - ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Листенон 2% - ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Налоксон 0,4 мг ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Натронная ¦канис.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦известь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(цветоиндикатор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ная, гранулиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ванная) 5 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Норкурон 0,4% - ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Оксадол 2,0 ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Павулон 2,0 ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Фторотан ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Галотан) 50,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Этран ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Энфлуран) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦150,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+------+-------+---------+----------+-----------
Зам. главного врача
по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (каб. N 600).
Приложение 5а
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование аптечного предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист заведующий аптекой
(Ф.И.О., должность) "__" ____________ 1997 г.
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ АПТЕЧНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПО ПРОФИЛЮ "АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ"
-----T---------------T------T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме- ¦на 1997¦на ¦за ¦ на ¦
¦ ¦ ¦рения ¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+------+-------+--------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+------+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T-----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Анексат 0,5 мг ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Бриетал 0,1 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Бриетал 0,5 мг ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Бупивакаин ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5% - 20,0 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Бупивакаин ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(спинальный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,5% - 5,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Гексенал 1,0 ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Дроперидол ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦25 мг - 10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Дормикум ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5 мг/1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Дормикум ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15 мг/3 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Диприван ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мг/мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Закись азота ¦бал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Кетамин 5% ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Листенон 2% - ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Налоксон 0,4 ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг - 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Натронная ¦канис¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦известь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(цветоиндикатор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ная, гранулиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ванная) 5 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Норкурон 0,4% - ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Оксадол 2,0 ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦18 ¦Павулон 2,0 ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦19 ¦Фторотан ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Галотан) 50,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦20 ¦Этран ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Энфлуран) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦150,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+-----+-------+---------+----------+-----------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Приложение 6
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование ЛПУ
Согласовано: Утверждаю:
Главный фтизиатр Главный врач ЛПУ
Комитета здравоохранения "__" ____________ 1997 г.
А.С. Свистунова
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ ЛПУ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПО ПРОФИЛЮ "ФТИЗИАТРИЯ"
-----T---------------T------T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме- ¦на 1997¦на ¦за ¦ на ¦
¦ ¦ ¦рения ¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+------+-------+--------+---------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+------+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T-----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Изониазид 0,3 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Изониазид 10% - ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5,0 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Канамицина ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сульфат 1,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Метозид 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Пиразинамид ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(и его синони- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мы) 0,5 N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Протионамид ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,25 N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Рифогал ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦125 мг/1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Рифогал 500 мг -¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Рифатер тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Рифинаг тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Рифампицин (и ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦его синонимы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,15 N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Рифампицин ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦150 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Стрептомицина ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сульфат 1,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦ ¦Трикокс тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Фтивазид 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Этамбутол (и ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦его синонимы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Этамбутол (и ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦его синонимы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦400 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Этионамид 250 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мг др. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+-----+-------+---------+----------+-----------
Зам. главного врача
по медицинской части (Ф.И.О., подпись)
Заведующий аптекой (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
Заявка представляется в медицинское управление Комитета
здравоохранения (каб. N 600).
Приложение 6а
к приказу Комитета
здравоохранения
и Комитета фармации
от 9 октября 1997 г. N 530/155
Наименование аптечного предприятия
Согласовано: Утверждаю:
окружной специалист заведующий аптекой
(Ф.И.О., должность) "__" ____________ 1997 г.
"__" ___________ 1997 г.
ЗАЯВКА (ДЛЯ АПТЕЧНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ)
НА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПО ПРОФИЛЮ "ФТИЗИАТРИЯ"
-----T---------------T------T-------T--------T---------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ед. ¦Заявка ¦Наличие ¦Получено ¦Наличие ¦
¦п/п ¦препарата ¦изме- ¦на 1997¦на ¦за ¦ на ¦
¦ ¦ ¦рения ¦год ¦01.01.97¦9 месяцев¦01.10.97 ¦
+----+---------------+------+-------+--------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+---------------+------+-------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦
¦ +---------T----------T-------T----------+
¦ ¦Расход ¦Ожидаемый ¦Заявка ¦Примеча- ¦
¦ ¦за ¦остаток на¦на 1998¦ние ¦
¦ ¦9 месяцев¦01.01.98 ¦год ¦ ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
¦ +---------+----------+-------+----------+
¦ ¦ ¦
+----T----------------T-----+-------T---------T----------T----------+
¦1 ¦Изониазид 0,3 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦2 ¦Изониазид 10% - ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5,0 д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦3 ¦Канамицина ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сульфат 1,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦4 ¦Метозид 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦5 ¦Пиразинамид ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(и его синони- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мы) 0,5 N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦6 ¦Протионамид ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,25 N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦7 ¦Рифогал ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦125 мг/1,5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦8 ¦Рифогал 500 мг -¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦9 ¦Рифатер тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦10 ¦Рифинаг тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦11 ¦Рифампицин ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(и его синонимы)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,15 N 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦12 ¦Рифампицин ¦амп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦150 мг д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦13 ¦Стрептомицина ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сульфат 1,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦д/ин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦ ¦Трикокс тб. ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦14 ¦Фтивазид 0,5 ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦15 ¦Этамбутол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(и его синонимы)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦100 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦16 ¦Этамбутол ¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(и его синонимы)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦400 мг тб. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----+-------+---------+----------+----------+
¦17 ¦Этионамид 250 мг¦уп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦др. N 50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+-----+-------+---------+----------+-----------
Зам. директора аптеки (Ф.И.О., подпись)
Гл. бухгалтер (Ф.И.О., подпись)
|
