УТРАТИЛ СИЛУ - ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г.МОСКВЫ
И МГФОМС ОТ 15.03.2004 N 130/26
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
18 июня 1999 г.
N 282/102
О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ
ГОРОДСКИМИ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Приказа Комитета здравоохранения г. Москвы,
МГФОМС от 24.04.2002 N 224/52)
Постановлением Правительства Москвы от 09.02.1999 г.
утверждены Правила обязательного медицинского страхования
населения г. Москвы (прилагаются)<*>.
--------------------------------
<*> Не приводятся.
В соответствии с указанным Постановлением, в целях дальнейшего
развития системы городского здравоохранения, совершенствования
организации и финансирования медицинской помощи, предоставляемой
населению по Московской городской программе ОМС
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить:
1.1. Договор обязательного медицинского страхования населения
г. Москвы между Московским городским Фондом ОМС и страховой
медицинской организацией (приложение 2) <*>.
--------------------------------
<*> Не приводится.
1.2. Договор на предоставление лечебно - профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию между страховой медицинской организацией и медицинским
учреждением (приложение 3) <*>.
--------------------------------
<*> Не приводится.
1.3. Положение о медико - экономическом контроле объемов и
экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по
программе обязательного медицинского страхования (приложение 4).
2. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам городских лечебно - профилактических
учреждений:
2.1. Перезаключить договоры на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию между страховой медицинской
организацией и медицинским учреждением в соответствии с п. 1.2.
настоящего приказа.
Срок: до 01.07.99
2.2. Руководствоваться в дальнейшей работе по оказанию
медицинской помощи населению в условиях Московской городской
программы ОМС Положением о медико - экономическом контроле объемов
и экспертизе качества медицинской помощи (п. 1.3. настоящего
приказа).
Срок: постоянно
3. Утратил силу. - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы,
МГФОМС от 24.04.2002 N 224/52.
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя Председателя Комитета Полякова С.В. и
заместителя Исполнительного директора МГФОМС Сивцеву М.Г.
Председатель
Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Исполнительный директор
МГФОМС
А.В.РЕШЕТНИКОВ
Приложение N 4
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 18.06.1999 г. N 282/102
ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕДИКО - ЭКОНОМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ ОБЪЕМОВ И
ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ПО ПРОГРАММЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения
России и ФФОМС N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации", постановлением Правительства г. Москвы от 30.12.97 г.,
N 941 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1998-1999
г.г.", иными нормативно - распорядительными документами,
действующими в системе обязательного медицинского страхования
(ОМС) Российской Федерации и г. Москвы.
Положение устанавливает единые организационные и методические
принципы медико - экономического контроля объемов и экспертизы
качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими
организациями в системе обязательного медицинского страхования г.
Москвы.
1.2. Медико - экономический контроль объемов и экспертиза
качества медицинской помощи проводятся в целях обеспечения:
- прав пациентов (далее - застрахованные) медицинских
учреждений г. Москвы, состоящих в договорных отношениях со
страховыми медицинскими организациями, на получение медицинской
помощи надлежащего объема и качества;<*>
--------------------------------
<*> Здесь: к "застрахованным" отнесены граждане, получившие в
установленном порядке московский полис ОМС (постоянного или
временного действия), и лица, имеющие право на получение
медицинской помощи в медицинских учреждениях г. Москвы, работающих
в системе ОМС (иногородние граждане и неидентифицированные
пациенты).
- рационального использования средств обязательного
медицинского страхования.
Медико - экономический контроль объемов и экспертиза качества
медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях
застрахованным, осуществляются страховыми медицинскими
организациями путем проверки достоверности заявленных к оплате
объемов медицинской помощи в счетах - фактурах на пациентов и
экспертной оценки фактически оказанных застрахованным лечебно -
диагностических мероприятий.
1.3. Страховые медицинские организации при проведении
медико - экономического контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи вправе:
- организовывать и осуществлять контроль объемов, качества и
сроков оказания медицинской помощи в рамках заключенных с
медицинскими учреждениями договоров на предоставление
лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов -
фактур на пациентов за оказанную застрахованным медицинскую помощь
объему фактически оказанных медицинских услуг, а также объему и
условиям Московской городской (Базовой) программы ОМС;
- предъявлять претензии и иски к медицинским учреждениям о
возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи
застрахованным;
- информировать органы управления здравоохранением о
выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности
медицинских учреждений;
- обращаться в установленном порядке в Комитет здравоохранения
г. Москвы с заявлением о приостановлении или прекращении действия
лицензии, выданной медицинскому учреждению;
- расторгать с медицинскими учреждениями договоры на
предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС при выявлении неоднократных и серьезных нарушений
медицинскими учреждениями процесса оказания медицинской помощи
застрахованным.
2. Специалисты, осуществляющие медико - экономический
контроль объемов и экспертизу качества
медицинской помощи
2.1. Медико - экономический контроль объемов и экспертиза
качества медицинской помощи осуществляется:
- экспертами страховых медицинских организаций, работающих в
системе ОМС г. Москвы;
- внештатными врачами - экспертами, привлекаемыми страховыми
медицинскими организациями на договорной основе и имеющими
соответствующую доверенность.
2.2. Внештатный врач - эксперт может привлекаться к проведению
экспертизы только по своей основной медицинской специальности.
2.3. Права, обязанности и ответственность экспертов страховых
медицинских организаций и внештатных врачей - экспертов
определяются соответствующими положениями, утвержденными
приказом N 363/77 МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 г.
3. Организация и порядок проведения медико - экономического
контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи
3.1. Медико - экономический контроль объемов медицинской
помощи осуществляется путем плановых и целевых экспертных
проверок.
3.1.1. Плановый медико - экономический контроль сводных счетов
- фактур и счетов - фактур на пациентов проводится специалистами
страховых организаций ежемесячно в 2 этапа.
Первый этап - контроль заявленных медицинским учреждением
объемов медицинской помощи в счетах - фактурах на пациентов
проводится с применением экспертных программ - в
автоматизированном режиме.
В 100% случаев предъявленные счета - фактуры проверяются:
* на выполнением правил и порядка:
- формирования счетов - фактур на пациентов;
- идентификации пациентов;
* на соответствие указанных в счете - фактуре видов
медицинской помощи и медицинских услуг:
- Московской городской (Базовой) программе обязательного
медицинского страхования;
- лицензированным видам медицинской деятельности;
- Московскому городскому реестру медицинских услуг населению
г. Москвы;
- Московским городским стандартам стационарной медицинской
помощи для взрослого и детского населения;
- тарифам, действующим в отчетном периоде, утвержденным
Комиссией по тарифам;
- дате оказания медицинской помощи (отчетному периоду);
- критериям автоматизированной экспертизы объема оказанных
медицинских услуг.
Результаты первого этапа оформляются страховой медицинской
организацией "Актом медико - экономического контроля" в сроки,
установленные договором на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
Второй этап - отложенный (выборочный) медико - экономический
контроль объемов медицинской помощи проводится страховой
медицинской организацией по результатам автоматизированного
контроля в течение 2-х недель с момента подписания полномочными
представителями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения "Акта медико - экономического контроля".
Второй этап контроля проводится страховой медицинской
организацией непосредственно в медицинском учреждении, с
обязательным анализом первичной медицинской документации в
присутствии представителей администрации медицинского учреждения.
Непредоставление без объективных причин первичной медицинской
документации, оформленной на пациента в период лечения, дает
страховой медицинской организации право не оплачивать
предъявленный медицинским учреждением счет - фактуру на пациента.
Страховая медицинская организация ежемесячно подвергается
выборочному контролю не менее 0,5% счетов - фактур на пациентов,
предъявленных к оплате каждым амбулаторно - поликлиническим
учреждением не менее 1% счетов, предъявленных больничным
учреждением. При осуществлении расчетов за медицинскую помощь,
оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам,
ответственная ОМС ежемесячно подвергает контролю не менее 0,5%
всех счетов, предъявленных к оплате амбулаторно - поликлиническими
учреждениями, и не менее 1% всех счетов, предъявленных больничными
учреждениями. При этом, осуществляется выборка из счетов,
предъявляемых не менее, чем 50 медицинскими учреждениями.
По результатам второго этапа медико - экономического контроля
объемов медицинской помощи оформляется "Акт экспертного контроля
объемов медицинской помощи", подписываемый полномочными
представителями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения.
Плановый медико - экономический контроль объемов медицинской
помощи проводится по основной и дополнительной информации и
считается завершенным с момента подписания полномочными
представителями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения "Акта экспертного контроля объемов медицинской помощи".
По результатам планового медико - экономического контроля объемов
медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет
расчеты с медицинским учреждением за медицинскую помощь, оказанную
в отчетном периоде.
3.1.2. Целевой медико - экономический контроль объемов
медицинской помощи осуществляется страховой медицинской
организацией по собственной инициативе или по письменному
обращению:
* Комитета здравоохранения:
* МГФОМС;
* МАМСО;
* страховой медицинской организации, ответственной за
пациента.
Целевой медико - экономический контроль проводится в срок, не
превышающий года от даты оказания медицинской помощи.
Страховая медицинская организация в течение 10 календарных
дней с момента поступления письменного обращения согласовывает
объем и сроки проведения совместной целевой проверки и уведомляет
медицинское учреждение.
По результатам проверки также оформляется "Акт экспертного
контроля объемов медицинской помощи", подписанный полномочными
представителями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения.
3.2. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется
путем целевых проверок качества медицинской помощи, оказанной
застрахованному.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится
страховой медицинской организацией по жалобам страхователей,
застрахованных и их родственников на качество и культуру оказания
медицинской помощи, а также в случаях:
- летального исхода;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в
срок, не превышающий 3 года от даты оказания медицинской помощи.
При этом страховая медицинская организация имеет право на
привлечение внештатных врачей - экспертов.
По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи
страховой медицинской организацией оформляется "Акт экспертизы
качества медицинской помощи", который представляется для
ознакомления и подписания главному врачу медицинского учреждения.
3.3. Окончательные взаиморасчеты с медицинским учреждением за
календарный год производятся страховой медицинской организацией с
учетом результатов всех экспертных проверок.
4. Порядок обжалования результатов медико - экономического
контроля объемов медицинской помощи
4.1. В случае несогласия медицинского учреждения с
результатами медико - экономического контроля объемов медицинской
помощи, представители страховой медицинской организации и
медицинского учреждения разрешают возникшие разногласия прежде
всего с помощью переговоров представителей сторон в 2-х недельный
срок со дня обращения руководителя медицинского учреждения.
4.2. При невозможности урегулирования возникших между
медицинским учреждением и страховой медицинской организацией
разногласий по результатам медико - экономического контроля
объемов медицинской помощи путем переговоров, стороны вправе:
- обратиться для разрешения спора в согласительную комиссию,
создаваемую на паритетных началах из представителей сторон, и, при
необходимости, независимых экспертов;
- обратиться для разрешения спора в Городскую арбитражную
экспертную комиссию;
- обратиться с исковым заявлением в арбитражный суд г. Москвы.
5. Порядок обжалования результатов экспертизы
качества медицинской помощи
5.1. В случае несогласия медицинского учреждения с
результатами экспертизы качества медицинской помощи, в том числе
проведенной с участием внештатного врача - эксперта, представители
страховой медицинской организации и медицинского учреждения
разрешают возникшие разногласия прежде всего с помощью переговоров
представителей в 2-х недельный срок со дня обращения руководителя
медицинского учреждения.
5.2. При невозможности достижения между медицинским
учреждением и страховой медицинской организацией согласия путем
переговоров, стороны вправе:
- направить материалы на рассмотрение в клинико - экспертную
комиссию Комитета здравоохранения г. Москвы;
- обратиться для разрешения спора в Городскую арбитражную
экспертную комиссию;
- обратиться с исковым заявлением в суд г. Москвы.
6. Порядок применения санкций по результатам
медико - экономического контроля объемов и экспертизы
качества медицинской помощи
6.1. Применение страховой медицинской организацией к
медицинскому учреждению санкций по результатам медико -
экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской
помощи является формой финансовой ответственности медицинского
учреждения за неиспользование или ненадлежащее исполнение
обязательств по договору на предоставлением лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
6.2. Нарушение со стороны медицинского учреждения договорных
обязательств в отношении:
- объема и качества оказанной застрахованным медицинской
помощи по Московской городской (Базовой) программе ОМС;
- достоверного учета объемов медицинской помощи, оказываемой
застрахованным (формирование счетов - фактур на пациентов с
нарушением утвержденной технологии сбора медико - экономической
информации, включение в счета - фактуры услуг, оказываемых по
программам ДМС или на платной основе), может служить для страховой
медицинской организации основанием для неоплаты предъявленных
счетов - фактур и предъявления штрафных санкций, размер и условия
применения которых определены договором на предоставление
лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию.
6.3. Штрафные санкции взыскиваются путем удержания с
медицинского учреждения денежных средств при осуществлении
страховой медицинской организацией оплаты счетов - фактур на
пациента в последующем расчетном месяце от даты выявления
нарушения.
Накопление задолженности медицинского учреждения по штрафным
санкциям не допускается.
6.4. Средства, полученные страховой медицинской организацией в
результате применения к медицинскому учреждению штрафных санкций,
подлежат учету и распределяются следующим образом:
- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% используется на оплату расходов по ведению дела
страховой медицинской организации и, в первую очередь, на
организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и
используется на финансирование мероприятий по организации и
развитию системы ОМС г. Москвы.
Не разрешается использовать эти средства на оплату труда
персонала страховых медицинских организаций и медицинских
учреждений.
7. Ответственность страховых медицинских организаций
за осуществление медико - экономического контроля
объемов медицинской помощи
7.1. Страховая медицинская организация несет ответственность
за:
- выполнение требований настоящего Положения при осуществлении
медико - экономического контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе ОМС г. Москвы, в т.ч. правильность
применения к медицинскому учреждению штрафных санкций, учет
средств, полученных в результате применения штрафных санкций, и их
целевое использование;
- нарушения со стороны медицинского учреждения обязательств
договора на предоставление лечебно - профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС, в части учета пролеченных пациентов,
объема и качества оказанной застрахованным медицинской помощи,
выявленные контролирующими органами при повторной проверке
деятельности страховой медицинской организации и
зарегистрированные в установленном порядке более двух раз.
7.2. В соответствии с договором обязательного медицинского
страхования населения г. Москвы указанные в п. 7.1. нарушения
служат основанием для применения к страховой медицинской
организации штрафных санкций в размере, не превышающем 600
минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством Российской Федерации в отчетном периоде.
|
