ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
18 октября 2001 г.
N 467
О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ УЧЕТА И
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В целях дальнейшего совершенствования учета и диспансерного
наблюдения онкологических больных, и во исполнение приказа
Министерства здравоохранения РФ от 19.04.99 г. N 135 "О
совершенствовании системы Государственного ракового регистра"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Временную инструкцию по оформлению Анкеты Московского
городского канцер - регистра, формированию баз данных об
онкологических больных, состоящих на учете учреждений и
подразделений диспансерной онкологической сети онкологической
службы Комитета здравоохранения (Приложение 1).
1.2. Выписку из медицинской карты амбулаторного больного
злокачественным новообразованием, получившего лучевое лечение
(Приложение 2).
1.3. Выписку из медицинской карты амбулаторного больного
злокачественным новообразованием, получившего лекарственное
противоопухолевое лечение (Приложение 3).
1.4. Форму рекомендаций врача - онколога больному при
диспансерном наблюдении (Приложение 4).
1.5. Требования к описанию гистологических исследований
операционного материала и биопсий злокачественных новообразований
(Приложение 5).
2. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам Онкологического клинического диспансера
N 1, ГКБ N 33 и ГБ N 53:
2.1. Обеспечить формирование баз данных Московского городского
канцер - регистра, организацию учета и диспансерного наблюдения
онкологических больных, в строгом соответствии с Временной
инструкцией (Приложение 1). Срок исполнения: с 01.11.2001 г.
2.2. Повысить ответственность главных врачей территориальных
онкологических диспансеров, заведующих диспансерными
онкологическими отделениями городских поликлиник за состояние
учета, диспансерного наблюдения онкологических больных и
формирование баз данных о них.
2.3. Ввести в должностные инструкции врачей - онкологов
диспансерной онкологической сети обязанности по ведению учета
онкологических больных и формированию базы данных о них в условиях
функционирования Московского городского канцер - регистра. Срок
исполнения: 01.11.2001 г.
2.4. Привести базы данных в соответствие с требованиями,
установленными Временной инструкцией (Приложение 1). Срок
исполнения: 01.11.2001 г.
2.5. При диспансерном наблюдении онкологических больных в
установленные сроки, обеспечить их адекватное обследование, в
медицинских картах оформлять этапные эпикризы, на руки больным
выдавать рекомендации по форме, установленной настоящим приказом
(Приложение 4). Срок исполнения: с 01.11.2001 г.
3. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам Онкологического клинического диспансера
N 1, МГКОБ N 62, ГКБ NN 1, 24, 33, 40, 57, ГБ N 53:
3.1. В целях строгого соблюдения основных принципов
лекарственного противоопухолевого лечения, проводимого как в
амбулаторных, так и стационарных условиях, обеспечить оформление
каждого курса лечения, на вкладыше по лекарственному
противоопухолевому лечению, утвержденному приказом Комитета
здравоохранения от 06.07.2000 г. N 292 "О мерах по
совершенствованию лекарственного противоопухолевого лечения
онкологических больных Северо - Восточного административного
округа" (Приложение 6). Срок исполнения: с 01.11.2001 г.
3.2. При амбулаторном лучевом и лекарственном
противоопухолевом лечении онкологических больных, обеспечить
направление в ЛПУ по месту их учета соответствующих выписок из
медицинских карт амбулаторных больных в срок не позднее трех дней
после окончания курса лечения (Приложения 2 и 3). Срок исполнения:
с 01.11.2001 г.
4. Главным врачам стационарных ЛПУ:
4.1. Усилить контроль за полнотой и качеством оформления
выписок из медицинских карт стационарных больных злокачественными
новообразованиями, проживающих в Москве, и соблюдение
установленных сроков их направления в ОКД N 1.
4.2. Оперативно рассматривать замечания диспансерной сети к
оформлению выписок, принимать неотложные меры к устранению
допущенных недостатков.
4.3. Информацию о гистологическом исследовании опухолей
оформлять строго в соответствии с требованиями, установленными
настоящим приказом (Приложение 5). Срок исполнения с 01.11.2001 г.
5. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам стационарных ЛПУ городского подчинения:
5.1. При определении степени распространенности
злокачественных новообразований по системе TNM обеспечить
применение "TNM классификации злокачественных опухолей" только
пятого издания. Срок исполнения: с 01.11.2001 г.
5.2. Довести настоящий приказ до сведения врачей - онкологов,
радиологов, патологоанатомов, врачей - лаборантов (цитологов) и
врачей стационарных ЛПУ, оформляющих выписки из медицинских карт
стационарных больных злокачественными новообразованиями. Срок
исполнения до 01.11.2001 г.
5.3. Обеспечить ЛПУ необходимым количеством Временной
инструкции, бланками и другими материалами, для чего разрешить
размножение настоящего приказа в необходимых количествах. Срок
исполнения: 01.11.2001 г.
6. Главному онкологу Комитета здравоохранения Сдвижкову A.M.,
городскому оргметодотделу по онкологии:
6.1. Продолжить систематический контроль за состоянием баз
данных субъектов Московского городского канцер - регистра. О
результатах информировать управления здравоохранения
административных округов. Срок исполнения: постоянно.
6.2. Ежеквартально информировать Комитет здравоохранения о
состоянии баз данных Московского городского канцер - регистра с
предложениями по их совершенствованию.
6.3. Подготовить предложения по укреплению компьютерного
центра Московского городского канцер - регистра кадрами инженеров
- программистов высокой квалификации. До 01.11.2001 г.
7. Заместителю председателя Комитета здравоохранения
Генеральному директору НПЦЭМП Костомаровой Л.Г. совместно с
главным онкологом Комитета Сдвижковым A.M. рассмотреть и до
15.11.2001 г. внести обоснованные предложения по вопросам:
7.1. О мерах по систематическому поддержанию уровня
вычислительной техники субъектов Московского городского канцер -
регистра, соответствующего решаемым ими задачам.
7.2. О разработке шестой версии программы Московского
городского канцер - регистра в целях ее дальнейшего
совершенствования, в том числе введении дополнительных параметров
для формирования реестра льготного населения.
8. Заместителю председателя Комитета здравоохранения Соболеву
В.А внести изменения в объемы финансирования ОКД N 1 в
соответствии с п. 6.3. настоящего приказа. Обеспечить
финансирование мероприятий по модернизации вычислительной техники
Московского городского канцер - регистра и разработке новой версии
его программы. Срок исполнения: IV квартал 2001 г. - IV квартал
2002 г.
9. Считать утратившим силу приказ Комитета (Департамента)
здравоохранения г. Москвы от 17.05.95 г. N 289 как выполненный.
10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
первого заместителя председателя Комитета здравоохранения
Полякова С.В.
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ АНКЕТЫ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО
КАНЦЕР - РЕГИСТРА, ФОРМИРОВАНИЮ БАЗЫ ДАННЫХ ОБ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ УЧРЕЖДЕНИЙ
И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ДИСПАНСЕРНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЕТИ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1. Общие положения
1.1. Принципиальное отличие автоматизированной системы учета
больных злокачественными новообразованиями от информации,
хранящейся только в медицинских картах амбулаторных больных и
контрольных картах диспансерного наблюдения, заключается в том,
что информация, введенная в базу данных, приобретает совершенно
иной многофункциональный характер, становится доступной для
всестороннего анализа.
Автоматизированная информационная система позволяет
осуществлять мониторинг состояния каждого больного, изучать
отдаленные результаты лечения, обеспечивает автоматическое
составление установленных отчетов, осуществляет контроль сроков
диспансерного наблюдения, формирует ряд документов, которые ранее
приходилось оформлять вручную.
Более того, регистр резко расширяет возможности контроля,
позволяет определять уровень работы диспансерной службы, каждого
отдельного ее учреждения или подразделения и даже каждого
отдельного врача.
Вместе с тем, все преимущества автоматизированного учета
проявляются только при абсолютно объективном, четком, полном и
оперативном формировании базы данных (БД) и могут быть сведены на
нет, если эти условия не будут соблюдены.
Преимущества автоматизированного хранения и обработки
информации в полной мере реализуются только после формирования
полной БД, при систематическом и оперативном введении в нее
информации о вновь выявляемых больных и об изменениях,
происходящих с больными, информация о которых уже введена в БД.
1.2. Анкета московского городского канцер - регистра (в
дальнейшем Анкета) является несколько расширенной формой
контрольной карты диспансерного наблюдения (Ф. N 030/онко) и
служит для формализации информации об онкологических больных и
передачи ее оператору, для введения в БД канцер - регистра.
1.3. Ведение Анкеты является обязательным для всех
специализированных городских диспансерных онкологических центров
ОКД (в том числе детского онкологического кабинета),
территориальных онкологических диспансеров и диспансерных
онкологических отделений поликлиник, ведущих учет онкологических
больных, их диспансерное наблюдение, формирующих отчеты по
установленным формам и являющихся субъектами Московского
городского канцер регистра.
1.4. Основными принципами работы с Анкетой и формирования БД
являются: абсолютная объективность, точность и полнота информации,
вводимой в нее и в БД. Любые искажения информации, отступления от
истинного положения, абсолютно недопустимы, являются грубыми
нарушениями должностных обязанностей врача - онколога, приводящими
не только к хранению ложной информации об отдельных больных, но и
к неполноценности всей БД Московского городского канцер -
регистра.
1.5. Самым ответственным и трудоемким этапом является первое
оформление Анкеты больного, впервые берущегося на учет. Указанное
оформление осуществляется только в присутствии больного, на
основании беседы с ним и имеющейся медицинской документации.
Полученная информация, при плановых посещениях врачом - онкологом
поликлиники, в которой больной получает основную медицинскую
помощь, сверяется с его медицинской картой этой поликлиники.
1.6. В связи с тем, что контроль сроков диспансерного
наблюдения больных, состоящих на учете учреждений и подразделений
диспансерной онкологической службы, в условиях канцер - регистра
осуществляется автоматически, контрольные картотеки на больных,
информация о которых уже введена в базу данных, ликвидируются.
Анкеты хранятся в медицинских картах амбулаторных больных.
1.7. Учитывая, что одной из основных функций Анкеты является
передача информации от врача в БД, врач обязан при заполнении
Анкеты на впервые выявленного больного (или больного с ранее
установленным диагнозом), а также при внесении в нее любых
изменений или пополнений, в тот же день направить ее оператору АРМ
канцер - регистра для внесения информации в БД.
1.8. Оператор, получив Анкету, обязан в кратчайший срок внести
содержащуюся в ней новую информацию в БД и в тот же день вернуть
Анкету врачу, а в конце рабочего дня всю вновь введенную
информацию переслать на сервер компьютерного центра канцер -
регистра.
1.9. Учитывая требования к информации, вводимой в Анкету и в
БД (абсолютные точность, объективность и полнота), высокую
ответственность за их соблюдением, а также то, что заполнение
большинства пунктов требует врачебной компетенции, или необходимая
информация выясняются при врачебном опросе, Анкета оформляется
только врачом - онкологом. Перепоручение этой работы иному
работнику (медсестре, оператору ПЭВМ) является грубым нарушением
установленного порядка работы в системе канцер - регистра,
неминуемо приводящим к искажению как локальных, так и городской
баз данных и должно строго пресекаться с соответствующими
организационными выводами.
1.9. При оформлении Анкеты врач обязан соблюдать следующие
правила:
1.9.1. Все записи делаются четко и разборчиво. Сокращения не
допускаются. Небрежные записи резко затрудняют работу оператора и
приводят к введению в БД искаженной информации.
1.9.2. Недопустимо при оформлении Анкеты использовать
нерусскую терминологию. Так, термин рак не может обозначаться иным
термином (Cr, Bl и др.).
1.9.3. Все пункты Анкеты, относящиеся к событиям, которые уже
состоялись, должны быть оформлены и информация введена в базу
данных. Недопустимо выжидать, когда полностью закончится первичное
лечение больного и только после этого оформлять Анкету и вводить
информацию в БД.
1.9.4. Все изменения и дополнения информации о больном,
предусмотренные Анкетой (оформление инвалидности и ее изменений,
снятие с учета по любому поводу, изменения клинической группы,
даты назначаемых диспансерных обследований - посещений, появления
новых злокачественных опухолей появление рецидивов или метастазов,
дополнительное лечение и т.д.), безотлагательно вводятся в Анкету,
которая передается оператору для введения в БД.
2. Правила заполнения отдельных разделов и пунктов Анкеты
2.1. Анкетные данные
2.1.1. Основные требования к оформлению данного раздела -
четкость записей, их полнота и соответствие смыслу, заложенному в
пунктах.
2.1.2. Фамилия, имя, отчество, дата рождения и адрес являются
ключевыми словами для идентификации больного, необходимы для
выявления дублей и поиска больного в БД, поэтому эта информация
должна быть внесенной с особой четкостью, быть абсолютно
достоверной и полной. Недопустимо изменять форматы написания
ключевых данных. Так, фамилия, имя, отчество, наименование улиц
пишутся и вводятся в компьютер только прописными буквами, кроме
первых букв, написание которых заглавными буквами обязательно.
2.1.3. Во всех пунктах, где указано: "дата" ставится именно
дата: число, месяц и год.
2.1.4. В пункте: "Поликлиника N" ставится N той поликлиники, в
которой больной получает основную амбулаторную медицинскую помощь
по месту жительства.
2.1.5. В пункте "Профессия" недопустимо ставить: "пенсионер",
"заведующий", "начальник", ибо таких профессий нет. Следует
указывать ту профессию, которой больной посвятил большую часть
своей трудовой жизни.
2.1.6. Номер телефона больного имеет принципиальное значение
для обеспечения связи с ним. Если телефона нет, делается
соответствующая запись.
2.1.7. В пункте: "Дата взятия на учет", дата ставится только
текущим годом, независимо от установления диагноза, лечения, а для
больных, берущихся на учет посмертно - даты смерти. Недопустимо
использовать дату предыдущих лет, что приводит к искажению БД,
несоответственно ее отчетам за предыдущие годы.
В пункте "Принят на учет", подпункт "С впервые в жизни
установленным диагнозом" относится к больным злокачественными
новообразованиями с впервые в жизни установленным диагнозом,
взятым на учет при их жизни (не посмертно). Подпункт "Учтен
посмертно" относится к больным также с впервые в жизни
установленным диагнозом злокачественного новообразования, однако
взятым на учет только после их смерти.
2.1.8. Пункт "ФИО лечащего врача" - вносится фамилия, имя и
отчество врача реально работающего в учреждении. При выбытии
врача, больные, состоявшие у него на учете, должны быть
своевременно переданы другим врачам и соответствующие изменения
введены в Анкеты этих больных и в БД. Отсутствие такой передачи
свидетельствует о серьезных дефектах в организации диспансерного
наблюдения.
2.1.9. В пункт "Инвалидность первичная" вносится группа
инвалидности, дата ее установления и причина.
2.1.10. Изменения группы инвалидности и даты их фиксируются в
следующем пункте.
2.1.11. Пункты "Опухоль", "Возникновение" и пункт "Лидирующая
опухоль" раздела "Диагноз", связаны между собой при первично -
множественных опухолях. Если опухоль единственная, она является
лидирующей.
К первично - множественным опухолям, согласно критериям
Н.Н.Петрова, следует относить опухоли, первичность, а не
метастатическое происхождение каждой из которых, доказана
морфологическими исследованиями.
К синхронным первично - множественным опухолям относят
опухоли, выявленные одновременно или вторая опухоль выявлена в
течение не более 6-ти месяцев после предыдущей; к метахронным -
относятся первично - множественные опухоли, при которых
последующие опухоли выявляются в срок свыше 6-ти месяцев после
выявления предыдущей опухоли.
Учитывая, что в отчете ф. N 35 считаются не опухоли, а
больные, в целях исключения дублей, при первично - множественных
опухолях, введено понятие о лидирующих опухолях. К последним
относятся опухоли, прогностически более неблагоприятные.
Учитывая, что при первично - множественных опухолях разные
опухоли могут относиться к компетенции разных специалистов в одном
(онкохирурга, онкогинеколога, онкоуролога) и даже в разных
учреждениях (городские лор- и уроонкологический центры и
территориальный онкологический диспансер или онкологическое
отделение поликлиники), больные с первично множественными
опухолями учитываются и находятся на диспансерном наблюдении
только у специалиста по лидирующей опухоли. Другие специалисты
принимают участие в введении больных только в роли консультантов.
Информация об указанных больных входит в БД и в отчет только того
учреждения (подразделения, врача), где больные состоят на учете
(т.е. по лидирующей опухоли).
При метахронных опухолях, если вторая опухоль является
лидирующей (по сути, а не по времени регистрации) и относится к
компетенции другого специалиста, больной, его медицинская
документация и соответствующая информация из БД передаются этому
специалисту, на которого возлагается вся ответственность за его
полную диспансеризацию и формирование БД о нем. Если при
метахронном возникновении второй опухоли, лидирующей остается
первая опухоль, вся медицинская документация, ответственность за
осуществление диспансеризации и формирование БД остается по месту
прежнего учета.
На каждую опухоль заводится отдельная Анкета. Вопросы о том,
какая опухоль является лидирующей, а также вопросы о лечебных
мероприятиях при первично - множественных опухолях решаются в
порядке консилиумов и консультаций. На больного с первично -
множественными опухолями заводится только одна медицинская карта
амбулаторного больного, в которой хранятся анкеты на все опухоли.
2.1.12. Пункт "Дата снятия с учета", также как дата взятия на
учет, ставится только текущим годом. Недопустимо при этом ставить
дату предшествующих лет, так как это приводит к несоответствию БД
со сформированными ранее отчетами.
2.1.13. Пункт "Причина снятия с учета". Больной
злокачественным новообразованием может быть снятым с учета в
следующих случаях: диагноз злокачественного новообразования не
подтвердился; больной сменил место жительства и выехал за пределы
прикрепленной территории; при базальноклеточном раке кожи после 5
лет безрецидивного течения; в случае смерти и в случае, если о
больном не удается получить информацию более года.
Если о больных в течение отчетного года не имелась информация,
по завершению отчета их амбулаторные карты сгруппировываются в
отдельную картотеку и в течение следующего года принимаются все
меры для выяснения их судьбы. Если и в течение этого года
информацию об этих больных получить не удалось, они снимаются с
учета как, не наблюдавшиеся год и более.
С 1997 г. согласно договору с ИНСОФТом городской оргметодотдел
по онкологии получает систематическую информацию о всех случаях
смерти на магнитных носителях. Обработанная информация
направляется субъектам канцер - регистра в виде фишек. Эта
информация на местах должна быть уточнена согласно пунктам,
указанным в фишках. Цель уточнения: выяснение причины смерти -
умерли от рака, от других заболеваний, от осложнений, связанных с
лечением; места смерти - в больнице, дома; было ли вскрытие.
Если больной переехал на другую территорию города, информация
о нем из БД и медицинская документация передаются через городской
оргметдотдел по онкологии в территориальный онкологический
диспансер или диспансерное онкологическое отделение поликлиники по
новому месту жительства.
2.1.14. Пункт "Клиническая группа на момент установления
диагноза". Клиническая группа определяет состояние злокачественной
опухоли (не больного) по отношению к радикальному лечению, вне
зависимости от наличия противопоказаний к этому лечению по
сопутствующим заболеваниям. Так как на момент установления
диагноза злокачественного новообразования лечение еще не
проводилось, отнесение больного с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования, на момент его
установления, к третьей клинической группе невозможно. Она может
быть либо II (II а), либо IV.
2.1.15. П. "Клиническая группа на конец года" отражает
состояние опухолевого процесса на момент последнего осмотра
больного в текущем году. Если больному на момент установления
диагноза определена II клиническая группа, она меняется на III
только после завершения радиального лечения. Если этот больной
радикального лечения не получил из-за противопоказаний по
сопутствующим заболеваниям, клиническая группа меняется на IV
только после установления инкурабельности по местному
распространению или в связи с генерализацией процесса. III
клиническая группа может меняться на II (единственный радикально
удалимый метастаз, радикально излечимый рецидив или продолженный
рост) или на IV - при генерализации процесса. При успешной попытке
радикального лечения по поводу метастаза или рецидива, вновь
устанавливается III клиническая группа и больной наблюдается в
сроки, как после радикального лечения.
При изменениях клинической группы, в Анкете обязательно
указываются их даты и Анкета направляется оператору для введения
этой информации в поле "Клиническая группа на конец года".
2.1.16. Пункт "Явился" - оформляется по следующим правилам:
обязательно указывается дата первого посещения больного, который
впервые берется на учет (в это посещение оформляется Анкета).
Отсутствие этой даты в Анкете и в БД расценивается, как оформление
Анкеты без присутствия больного и, следовательно, достоверность
всей анамнестической информации сомнительна. Следующие
обязательные диспансерные посещения зависят от пункта "Назначено
явиться".
2.1.17. Пункт "Назначено явиться" - ставится дата, при этом
руководствуются следующими правилами
группу и наблюдается по соответствующим этим группам правилам. При
наличии противопоказаний к радикальному лечению по сопутствующим
заболеваниям, II клиническая группа сохраняется. По показаниям
назначается паллиативное лечение. Больной наблюдается не менее
1-го раза в квартал до перевода в IV клиническую группу.
Больные III клинической группы наблюдаются в течение первого
года после окончания лечения каждые три месяца, в течение
следующего года 1 раз в полгода, в последующие годы 1 раз в году.
Сроки наблюдения больных III клинической группы применяются только
при благополучном течении процесса. При этом, диспансерное
посещение не должно носить формальный характер. Оно обязательно
включает в себя обследование больного, позволяющее ответственно
оценить его здоровье, выявить ранние признаки рецидива или
метастазирования. В амбулаторной карте обязательно оформляется
этапный эпикриз, формулируются соответствующие рекомендации на
последующий период.
Больные IV клинической группы наблюдаются 1 раз в месяц. Цель:
установление состояния больного, контроль за проводимым ему
симптоматическим лечением и его коррекция в соответствии с
клинической динамикой. Если больной не может посетить врача -
онколога, осуществляется активное посещение его на дому.
Дата назначенного посещения оперативно вносится в БД, для
обеспечения автоматического слежения за сроками диспансеризации.
Отсутствие этой даты расценивается, как наличие дефектов в
диспансерной работе врача.
За неделю до окончания месяца оператор ПЭВМ в обязательном
порядке готовит для каждого врача информацию, в установленном
формате, о больных, которые подлежат диспансерному наблюдению в
следующем месяце.
3. Диагноз
Большинство пунктов этого раздела Анкеты не требует особых
пояснений.
3.1. В данном разделе имеется несколько дат: дата появления
первых признаков заболевания; даты обращения в ЛПУ до установления
диагноза; дата установления диагноза, дата начала лечения и дата
установления запущенности. Установление и фиксирование этих дат, а
также ЛПУ, в которые больной обращался до установления диагноза, и
методов обследования больного, проведенных при них, имеет
принципиальное значение для анализа всего периода до установления
диагноза, выяснения причин запущенности и формирования
соответствующих мероприятий по ее снижению. Четкое выяснение этих
дат позволяет получить автоматически сформированный протокол
запущенности.
Особую сложность составляет выяснение срока появления первых
признаков заболевания. Эта информация получается из опроса
больного и анализа его медицинской документации. Важно разъяснить
больному, о каких признаках идет речь. Если больной затрудняется
указать дату их появления, то следует придерживаться правила
средних сроков: если больной может указать только год, ставится
дата 01.07, если может указать половину года - 01.04. или 01.10.,
если квартал - 15 число среднего месяца, если месяц - его 15
число.
3.2. Код заболевания, диагноз, стадия заболевания (по системе
TNM и предшествующей ей классификации по стадиям), гистологическая
структура опухоли указываются только в соответствии с действующей
в данный период МКБ и другими официальными документами. Следует
учитывать, что система TNM применима только для рака и это должно
быть подтверждено морфологически.
Стадии заболевания отражают степень распространенности
опухолевого процесса, необходимы для решения вопроса о показанном
больным лечении.
Необходимо использовать все доступные средства диагностики для
того, чтобы наиболее точно определить распространенность опухоли и
избежать использования индекса "x" при формировании стадии по
системе TNM. Он же должен быть результатом недообследования
больного. Наличие "x" при любом индексе Т, N или М приводит к
недостоверности стадии, установленной по этой и иной другой
классификации.
Гистологическая структура опухоли - важнейший параметр,
позволяющий наиболее надежно определить опухоль, как
злокачественную. Необходимо добиваться полного описания
результатов этого исследования, в том числе степени
дифференцировки и степени вовлечения регионарных лимфоузлов в
опухолевый процесс.
3.3. В пункте "Диагноз подтвержден" указываются все
обозначенные в Анкете методы исследования, которые проведены
больному. Недопустимо указывать только один метод диагностики,
если применялись и другие. Подпункт "Только клинически"
применяется исключительно в тех случаях, когда ни один из других,
указанных в пункте, методов диагностики не применялся.
3.4. В пункте "Условия выявления заболевания: из взятых на
учет с впервые в жизни установленным диагнозом" особая четкость
требуется в понимании подпунктов: "учтен посмертно с диагнозом,
установленным при жизни", "учтен посмертно с диагнозом,
установленным посмертно на вскрытии" и "учтен посмертно с
диагнозом установленным посмертно без вскрытия".
В первом случае необходимо точно выяснить, что произошло с
больным после установления диагноза злокачественного
новообразования. Учитывая, что при жизни больной не был взят на
учет, речь идет о коротком периоде, прошедшем от установления
диагноза до смерти (очень запущенный случай и больной, поступив в
больницу, вскоре умер: или больной умер от осложнения связанного с
лечением, возможна смерть от другого заболевания).
Во втором случае речь идет о больном взятом на учет посмертно
с диагнозом установленным посмертно на вскрытии. Это может быть
при ошибке в диагнозе, что установлено на вскрытии: или больной
умер от другого заболевания.
Во втором случае речь идет о больном взятом на учет посмертно
с диагнозом установленным посмертно на вскрытии. Это может быть
при ошибке в диагнозе, что установлено на вскрытии; или больной
умер от другого заболевания, а злокачественное новообразование
явилось сопутствующим заболеванием и выявлено только при вскрытии.
Особое место занимают случаи, когда больной берется на учет
посмертно с диагнозом, установленным посмертно и без вскрытия.
Такие случаи требуют тщательного разбора и выяснения
обоснованности диагноза.
Исходя из изложенного, все случаи посмертного взятия на учет
больных злокачественными новообразованиями требуют серьезного
дополнительного выяснения, как причины смерти, так и, в ряде
случаев, обоснованности диагноза.
3.5. В пункте "Причины запущенности", эти причины должны четко
корреспондироваться с временными периодами, проходящими между
датами; появления первых признаков заболевания, обращения больного
в ЛПУ в течение года до установления онкологического диагноза,
установления истинного диагноза и начала лечения. Только анализ
указанных временных периодов, с учетом биологических особенностей
опухоли, позволяет объективно подойти к оценке причин
запущенности. Отсутствие одной из дат или неточность их
установления сводят на нет попытки выяснения истинных причин
запущенности. Поэтому, ради объективности, целесообразно
подтверждать информацию, полученную от больного, проведением
анализа его медицинской карты, которая ведется поликлиникой по
месту жительства. Причин запущенности может быть несколько.
3.6. В пункте "Отдаленные метастазы" следует указывать все
выявленные отдаленные метастазы, как при первичном обследовании,
так и при последующем диспансерном наблюдении. Дата выявления
метастазов соответствует дате их обнаружения.
3.7. В пункте "Выявлен рецидив" необходимо различать рецидив
от продолженного роста. Продолженный рост - выявление опухоли
прежней локализации в течение 4-х месяцев после завершения
лечения, эффект которого расценен как радикальный. Рецидив -
выявление опухоли прежней локализации после 4-х месяцев ремиссии
после лечения, эффект которого расценен, как радикальный.
4. Информация о лечении
4.1. Пункт "Первичное лечение" определяет общий характер
лечения больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования: "радикальное", "паллиативное",
"симптоматическое" новообразования и отнесенных ко II клинической
группе. Если больной отказался от специального лечения, или ему
было отказано в нем в связи с наличием тяжелой сопутствующей
патологии, дальнейшие подпункты этого пункта не заполняются.
4.3. В пункт "Метод первичного лечения" вводится информация о
лечении больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования, отнесенных ко II клинической
группе и получивших специальное (радикальное и условно -
радикальное) лечение. Необходимо четко различать комбинированный и
комплексный методы лечения. К комбинированному лечению относится
лечение, включающее методы местного воздействия на опухоль, но
различающиеся по биологическому действию (например, хирургия и
лучевой метод, к комплексному лечению относят сочетание методов
общего и местного воздействия (например операция или лучевое
лечение а сочетании с химиотерапией, или гормонотерапией, или
иммунотерапией, или с их сочетаниями).
4.4. Табличная информация о конкретных методах лечения
(хирургическом; химиотерапии, гормонотерапии, иммунотерапии;
лучевой терапии) включает информацию о любом проведенном лечении
(радикальном, паллиативном и симптоматическом). В столбцах - "по
поводу" указывается: "первичное лечение", "рецидив", "метастаз".
4.5. В таблице лекарственного лечения подчеркивается его вид
(химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия), в столбце "Схема"
обязательно указывается схема лечения при полихимиотерапии,
препарат при монохимиотерапии, гормонотерапии и иммунотерапии.
Если применялись препараты, сопутствующие химиотерапии указываются
и они. В столбце "вид терапии" указывается: "неоадьювантное",
"адьювантное", (при комплексном лечении); "самостоятельное".
При проведении длительной многокурсовой адьювантной
химиотерапии при радикальном (условно радикальном) комплексном
лечении у больных с первые в жизни установленным диагнозом в
отчетном году, датой завершения лечения устанавливается дата
реального окончания последнего курса запланированного лечения.
При систематическом ежедневном проведении в течении ряда лет
гормонотерапии больным гормонозависимыми опухолями в столбце
"Дата" ставится дата начала лечения и ниже дата завершения
лечения; в столбце "Схема" - наименование препарата, в столбце
"Номер курса" ставится "Длительно".
4.6. В таблице "Лучевая терапия" в столбце "Вид облучения"
указывается: "ДГТ", "Внутриполостная лучевая терапия",
"Внутритканевая лучевая терапия" "Сочетанная лучевая терапия",
"Короткофокусная рентгенотерапия", "Тормозное излучение",
"Электронный пучок", "Протонный пучок" и др. В столбце "СОД 1",
указываются суммарные очаговые дозы на опухоль и в следующей стоке
- на пути лимфооттока при одном методе лучевой терапии (чаще всего
излучение", "Электронный пучок", "Протонный пучок" и др. В столбце
"СОД 1", указываются суммарные очаговые дозы на опухоль и в
следующей стоке - на пути лимфооттока при одном методе лучевой
терапии (чаще всего дистанционной). При сочетанной лучевой терапии
"СОД 1" и "СОД 2" - суммарные очаговые дозы для различных методов.
В столбце вид терапии (указывается: "Предоперационная",
"Послеоперационная" при комбинированном или комплексном методах,
или "Самостоятельное" при методе только лучевом.
5. Заключение
5.1. Врач - онколог несет персональную ответственность за
состояние базы данных о больных, состоящих у него на учете,
достоверность, полноту информации и своевременность ее ввода в
базу данных.
5.2. Главный врач онкологического диспансера, заведующий
диспансерным онкологическим отделением поликлиники несет
ответственность за организацию и состояние работы по формированию
базы данных об онкологических больных, состоящих на учете,
систематически контролирует работу врачей - онкологов по этому
разделу.
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 2
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
О ПРОВЕДЕННЫХ КУРСАХ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФИО больного ________________________ Адрес _________________
________________________________________ Телефон _____________
Диагноз ______________________________________________________
Этап заболевания (подчеркнуть) первичная опухоль, рецидив,
метастаз
Характер лечения по радикальной программе, паллиативное,
симптоматическое
Этап лечения (подчеркнуть) только лучевое, в плане лечения
комбинированного, комплексного, сочетанного лучевого, химио -
лучевого, предоперационное, после операции, этап при
расщепленном курсе I, II
Курс дистанционной лучевой терапии
Дата начала _________ Дата окончания __________ Характеристика
излучения: гамма лучи, близкофокусное рентгеновское,
электронный пучок, тяжелые заряженные частицы,
другое __________________ СОД на опухоль _______________ Гр,
СОД на зоны регионарного метастазирования ________________ Гр
Радиомодификаторы ______________________________
Осложнения ________________________ Курс лечения прерван
из-за ________________________________________________________
Характеристика курса контактной лучевой терапии:
внутриполостная, аппликационная, внутритканевая
Дата начала _________ Дата окончания __________ СОД на опухоль
______ Гр
Радиомодификаторы ____________________________________________
______________________________________
Осложнения ________________________ Курс лечения прерван из-за
______________________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________
______________________________________________________________
ЛПУ ___________________ ФИО врача ____________________________
Телефон __________ Подпись ________________ Дата _____________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 3
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО,
ПОЛУЧИВШЕГО КУРС ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ФИО больного _______________________ Адрес ___________________
____________________________________ Телефон _________________
Диагноз: _____________________________________________________
Этап заболевания: первичная опухоль, рецидив, метастазы,
системное заболевание.
(Нужное подчеркнуть)
Вид химиотерапии: самостоятельная <*>, неоадьювантная,
адьювантная, химиолучевое. N Курса ______ Дата начала _______
Дата окончания _______
--------------------------------
<*> Только химиотерапия без других методов.
-----------------T-------T-------------T-------------------T------
| Препарат | РД | Метод | Режим | СД |
| | | введения | | |
+----------------+-------+-------------+-------------------+-----+
+----------------+-------+-------------+-------------------+-----+
+----------------+-------+-------------+-------------------+-----+
+----------------+-------+-------------+-------------------+-----+
+----------------+-------+-------------+-------------------+-----+
L----------------+-------+-------------+-------------------+------
Эффективность: регрессия полная, частичная, стабилизация. Дата
установления ______. Прогрессирование, дата установления _____
Дата начала следующего курса _______. Рекомендации ___________
______________________________________________________________
ЛПУ ___________________ ФИО врача ____________________________
Телефон ___________ Подпись ________________ Дата ____________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 4
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА - ОНКОЛОГА БОЛЬНОМУ
ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ
Учреждение ____________ Врач - онколог (ФИО)__________________
Больному (ФИО) _______________________ рекомендовано:
Общий режим __________________________________________________
______________________________________________________________
Питание ______________________________________________________
______________________________________________________________
Назначено лечение ____________________________________________
Другие рекомендации __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дата следующего диспансерного посещения ____________ (В случае
ухудшения состояния здоровья рекомендуется обратиться
к врачу - онкологу немедленно).
При следующем диспансерном посещении иметь данные
обследований: ________________________________________________
______________________________________________________________
(Рекомендации по обследованию обязательны для врача
поликлиники по месту жительства больного, без дополнительных
направлений)
Подпись врача ____________ Дата _____________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 5
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ТРЕБОВАНИЯ К ОПИСАНИЮ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И
БИОПСИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
1. Исследование тканей при радикальном
(условно радикальном), паллиативном хирургическом
лечении онкологических больных
В гистологическом заключении обязательно указываются следующие
данные: размеры опухоли в двух наибольших направлениях; число
региональных лимфоузлов в удаленных тканях; морфологический код
опухоли по кодированной номенклатуре морфологии новообразований
МКБ-10 (МКБ для онкологии); полное наименование гистологического
типа новообразования; степень инвазии; число исследованных
региональных лимфоузлов; число лимфоузлов, в которых выявлены
метастазы опухоли, размеры их; степень дифференцировки опухоли;
расстояние от края опухоли до края резекции.
При исследованиях тканей злокачественных меланом кожи, кроме
того указываются: уровень инвазии по Clark, толщина опухоли в
миллиметрах, наличие сателлитов и (или) транзиторных метастазов,
расстояния до них от опухоли.
2. Гистологическое исследование биопсий
При гистологическом исследовании биоптатов из тканей опухолей,
обязательно указывается морфологический код опухоли по
кодированной номенклатуре морфологии новообразований МКБ-10 (МКБ
для онкологии); полное наименование гистологического типа
новообразования; степень дифференцировки опухоли.
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 6
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВКЛАДЫШ В МЕДИЦИНСКИЕ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО И
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ
НОВООБРАЗОВАНИЕМ О ПРОВЕДЕННОМ ЕМУ КУРСЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО
ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФИО больного _________________________________________________
Вид лечения (подчеркнуть): самостоятельное, неоадьювантное,
адьювантное, в плане химиолучевого лечения, N курса ______
Рост _____ Вес _____ Поверхность тела _____ Даты: начала _____
окончания _____
---------------T----T------------T------------------T-------------
|Наименование | РД | Способ | Режим | Роспись |
|препарата | |введения | | врача |
+--------------+----+------------+------------------+------------+
+--------------+----+------------+------------------+------------+
+--------------+----+------------+------------------+------------+
+--------------+----+------------+------------------+------------+
+--------------+----+------------+------------------+------------+
+--------------+----+------------+------------------+------------+
+--------------+----+------------+------------------+------------+
+--------------+----+------------+------------------+------------+
| Выполнение медицинской сестрой назначенного лечения |
+--------------T------------------------------------T------------+
| Наименование | Отметка медсестры о выполнении: | СД |
| препарата | дата, введенная доза. Роспись | |
+--------------+------------------------------------+------------+
+--------------+------------------------------------+------------+
+--------------+------------------------------------+------------+
+--------------+------------------------------------+------------+
+--------------+------------------------------------+------------+
L--------------+------------------------------------+-------------
Эффективность: регрессия полная, частичная, стабилизация. Дата
установления _______. Прогрессирование, дата установления ____
Токсические реакции __________________________________________
______________________________________________________________
Дата начала следующего курса ________ Рекомендации ___________
______________________________________________________________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
|
