ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
от 3 июля 2002 г. N 31-21-3980
ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ И ЭПИЗООТИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКЕ
ПО БЕШЕНСТВУ И СОСТОЯНИИ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Последние годы характеризуются ухудшением эпизоотической
обстановки по бешенству на территории Российской Федерации.
Территория г. Москвы находится в плотном кольце природных
очагов бешенства, в связи с чем возрастает угроза заражения
жителей Москвы. В 2001 г. в Московской области выявлено 27 случаев
бешенства животных в 8 районах. Наиболее неблагополучная
обстановка отмечалась в Рузском (10 сл.), Егорьевском (5 сл.) и
Шатурском (4 сл.) районах. Диагноз бешенства установлен и
подтвержден лабораторно у 20 лисиц, 3 собак, 2 кошек, енота и ежа.
В 2001 г. по г. Москве зарегистрировано 29013 человек,
пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными,
показатель на 100 тыс. населения составил 336,2 (2000 г. -
342,62); этот показатель выше среднегородского отмечался на
территории аэропорта Внуково (611,11), в Юго - Западном АО
(373,61), Северо - Восточном (373,51), Восточном (352,26),
Центральном (350,47) и Северном (346,34) административных округах,
что в 1,7 раза превышает показатели по Российской Федерации. Из
общего количества число пострадавших от укусов безнадзорных собак
и кошек составляет 44,81%, а от укусов бешеных животных - 0,05%
(15 чел.).
В 2001 г. до 63,2% увеличилось число лиц, получивших
антирабическое лечение (2000 г. - 58,9%), а число лиц,
госпитализированных с тяжелыми укусами, составило 20,7% против
16,7% в 2000 г.
Заболеваний гидрофобией среди москвичей в 2001 г. не
зарегистрировано.
Продолжают иметь место летальные исходы в случае
несвоевременной и не в полном объеме оказанной экстренной
антирабической помощи пострадавшим, а также позднего обращения их
за медицинской помощью.
В 2001 г. жительница Рузского района Московской области
заболела гидрофобией (укушена бродячей собакой в тыльную часть
кисти), курс антирабических прививок по месту жительства не
назначался, больная была госпитализирована в ИКБ N 1 и, несмотря
на проводимое лечение, погибла.
В г. Москве комплекс мероприятий по профилактике бешенства
проводится в соответствии с приказом Комитета здравоохранения
Москвы, Центра госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения
ветеринарии г. Москвы от 11.08.98 N 459/139/235 "Об организации
комплекса мероприятий по профилактике бешенства" и другими
нормативными и организационно - распорядительными документами.
Антирабическая помощь оказывается 59 травматологическими
пунктами, а госпитализация населения при укусах, оцарапывании и
ослюнении животными и больных гидрофобией осуществляется в 11
городских стационарах (НИИ им. Н.В. Склифосовского, ГКБ им. С.П.
Боткина, ГБ N 56, ГКБ N 6, Морозовская ДГКБ, ГКБ N 24, ДГКБ N 9
им. Г.Н. Сперанского, ПГКБ N 4 им. П.Б. Ганнушкина, ПКБ N 15, ДПБ
N 6, ИКБ N 1).
Комитетом здравоохранения Москвы вышеуказанным приказом на базе
ГБ N 56 создан городской консультативный кабинет по вакцинно -
сывороточной профилактике бешенства, которым оказывается
консультативная помощь медицинским работникам и населению, а также
осуществляется контроль за правильностью и полнотой оказания
антирабической помощи.
В течение 2001 г. на базе городского консультативного
кабинета по вакцинно - сывороточной профилактике бешенства
обучено по вопросам оказания вакцинно - сывороточной профилактики
229 медицинских работников лечебно - профилактических учреждений
и проведено свыше 100 консультаций. Проведено обследование 35
учреждений, оказывающих антирабическую помощь. В ходе проверок в
сравнении с предыдущими годами отмечено улучшение качества
вакцинно - сывороточной профилактики бешенства в НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского, ГКБ N 6, ГКБ им. С.П. Боткина, ДГКБ Святого
Владимира, городских поликлиниках N 39, 79, 114, 218,
диагностическом центре N 3 и др.
Однако, несмотря на наличие ряда организационно -
распорядительных документов, проведение для медицинских
работников семинаров по диагностике, клинике, лечению и
профилактике бешенства, обучение в городском консультативном
кабинете по вакцинно - сывороточной профилактике бешенства,
обучение на рабочем месте, при проведении проверок лечебно -
профилактических учреждений по оказанию антирабической помощи
выявлен ряд недостатков.
Не всегда обеспечивается в соответствии с действующими
приказами порядок учета и регистрации осложнений и необычных
реакций на введение антирабических препаратов. Так, в ноябре 2001
г. было выявлено осложнение неврологического характера на введение
концентрированной культуральной антирабической вакцины (Ко-Кав) у
15-летнего подростка, привившегося по поводу укуса неизвестной
собакой. Пострадавший получил 4 прививки в травматологическом
пункте городской поликлиники N 58 (Западный округ). При
расследовании данного случая установлено, что при оказании
медицинской помощи пострадавшему не было обращено внимание на
наличие в анамнезе осложнения в виде полиневрита после проведения
ревакцинации БЦЖ, что привело к развитию тяжелого неврологического
осложнения. Пострадавший самотеком был госпитализирован в
неврологическое отделение МСЧ N 1 (Южный округ); окончательный
диагноз: "поствакцинальная нейропатия на введение антирабической
вакцины". В нарушение Инструкции о порядке специального учета
инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве, утвержденной
приказом Комитета здравоохранения Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от
27.10.97 N 563/169, случай поствакцинального осложнения в МСЧ N 1
своевременно не зарегистрирован.
В 2001 г. при проверке отделения лекарственной патологии ГКБ N
24 выявлено 16 случаев сывороточной болезни на введение
антирабического иммуноглобулина (АИГ) и 14 случаев выраженной
положительной местной реакции при проведении проб на введение АИГ,
которые не были переданы в ОРУИБ ни лечебно - профилактическими
учреждениями, направившими больных в отделение, ни ГКБ N 24.
Кроме того, выявлены нарушения учета и регистрации осложнений
при введении антирабического иммуноглобулина в травматологических
пунктах Северо - Восточного, Северного, Южного, Юго - Восточного и
Юго - Западного административных округов. Нарушения инструкций по
применению антирабических препаратов имели место в
травматологических пунктах городской поликлиники N 24 (ЮВАО),
городских поликлиник N 43, 96 (СВАО), N 28, 146 (САО), N 229
(СЗАО), травматологических пунктах при ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова и
ГКБ N 13. В детской ГПБ N 6 эта помощь вообще не организована, а
прививки детям этого профиля проводятся амбулаторно на базе
детской ГКБ им. Н.Ф. Филатова. В 2001 г. в ДГПБ N 6 имел место
случай выписки ребенка, нуждавшегося в проведении полного курса
вакцинации после первой прививки.
Наиболее серьезной ошибкой при назначении курса прививок
является неназначение антирабического иммуноглобулина при укусах
опасной локализации, нанесенных неизвестными домашними животными,
а также при укусах дикими животными. Наиболее часто не назначались
комбинированные прививки в травматологических пунктах городских
поликлиник N 28, 86 и 146 (САО); N 24 и 47 (ЮВАО); N 43 и 110
(СВАО); N 229 (СЗАО); N 137 (ЦАО), при Тушинской ДГКБ, при ГКБ N 1
им. Н.И. Пирогова; ГКБ N 13 и ГКПБ N 15.
Обращают на себя внимание многочисленные факты отказа от
антирабических прививок в день обращения, самовольное прерывание
курса при укусах, нанесенных неизвестными животными, непринятие
мер по своевременному вызову пострадавших на прививки. Санитарно -
просветительная работа при первичном обращении пострадавших за
антирабической помощью проводится недостаточно (травматологические
пункты городских поликлиник N 79, 96, 126 и 229 (СЗАО), городской
поликлиники N 28 (САО) и др.).
Наряду с вышеизложенным, необходимо отметить однотипные
нарушения в оказании антирабической помощи всеми лечебно -
профилактическими учреждениями:
- при сложившейся в настоящее время тенденции к назначению
прививок всем обратившимся не всем проводится коррекция курса
прививок: при укусах известными животными и даже при укусах
собственными животными они получают полный курс прививок;
- при укусах опасной локализации, нанесенных неизвестными
животными, хотя эти больные чаще всего госпитализируются, не во
всех лечебно - профилактических учреждениях назначаются
комбинированные прививки АИГ + КоКАВ;
- при укусах опасной локализации не назначается АИГ, в то
время как отсутствуют ветеринарные справки (расписки) на 2-й и
10-й дни наблюдения за животными (исключение - НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского, ГКБ N 6, ДГКБ Святого Владимира, ДГКБ N 9 им. Г.Н.
Сперанского);
- не проводится коррекция курса на 10-й день ветеринарного
наблюдения за животными;
- справки о состоянии животных на 2-й и 10-й дни ветеринарного
наблюдения, как правило, отсутствуют, а данные о состоянии
животных медицинские работники в основном получают по телефону со
слов пострадавшего, что недопустимо;
- небрежно оформляется форма 045/у "Карта обратившегося за
антирабической помощью";
- не всегда имеется специальная подготовка у медицинских
работников лечебно - профилактических учреждений по вакцинно -
сывороточной профилактике, хотя в ходе проверок администрации ЛПУ
были даны предложения об обучении их на базе городского
консультативного кабинета по вакцинно - сывороточной профилактике
бешенства (травматологический пункт при ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова,
городские поликлиники N 28, 96, 126, 137, 229 и др.).
При легких укусах известными животными назначается и проводится
полный курс антирабических прививок, в то время как в соответствии
с Инструкцией по применению антирабической вакцины прививки в этих
случаях не показаны, но за животными должно быть установлено
ветеринарное наблюдение с выдачей ветеринарной справки на 2-й и
10-й дни наблюдения.
В 2001 г. план профилактических прививок против бешенства
подлежащим контингентам выполнен на 43,4%. Всего привито 145
человек при плане 334, вакцинировано 99 человек, ревакцинировано
46 человек. Не выполнены планы профилактических прививок в
Западном, Зеленоградском, Северо - Восточном, Северо - Западном,
Центральном и Южном административных округах.
Обращает на себя внимание госпитализация пострадавших от укусов
животными в стационары без учета показаний (локализации),
предусмотренных приложением 3 вышеназванного приказа.
В 2001 г. только по некоторым данным НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского было установлено, что в институт продолжалась
госпитализация больных с показаниями, не предусмотренными
вышеуказанным приказом. Так, вместо ГКБ N 24 было
госпитализировано 62 чел. с аллергическим анамнезом, вместо ГБ N
56 - 11 чел. с инфицированными укушенными ранами, вместо ИКБ N 1 -
2 беременные женщины, 11 чел. с травмами глаз при укусах, 6
человек с травмами ЛОР-органов при укусах, 4 человека с травмами
половых органов и 5 человек с травмами другой локализации. Из
госпитализированных в январе - феврале 2002 г. 880 пострадавших
100 человек были госпитализированы не по показаниям, в том числе с
отягощенным аллергическим анамнезом (22%), травмой ЛОР-органов
(6%), травмой глаза (3%), травмой, осложненной гнойной
хирургической инфекцией (2%), и т.д.
Для улучшения оказания антирабической помощи в г. Москве
необходимо:
1. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам лечебно - профилактических учреждений
городского подчинения:
1.1. Довести до сведения медицинских работников данное письмо и
принять меры по устранению недостатков в организации
антирабической помощи населению.
1.2. Обеспечить подготовку медицинских работников, оказывающих
антирабическую помощь населению, по вопросам вакцинно -
сывороточной профилактики бешенства.
1.3. Обеспечить безусловное выполнение:
1.3.1. Приказа Комитета здравоохранения Москвы, Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы
от 11.08.98 N 459/139/235 "Об организации комплекса мероприятий по
профилактике бешенства" по проведению всего комплекса мероприятий
по профилактике бешенства.
1.3.2. Приказа Главного медицинского управления г. Москвы и
Московской городской санэпидстанции от 29.09.92/08.09.92 N 381/195
"О порядке выявления, учета и регистрации необычных реакций и
поствакцинальных осложнений при проведении профилактических
прививок".
1.4. Представлять в Комитет здравоохранения Москвы в
соответствии с приказом Комитета здравоохранения Москвы от
16.11.99 N 499 "О представлении внеочередных донесений о случаях
инфекционных заболеваний в лечебно - профилактических учреждениях"
донесения о каждом случае бешенства, необычной реакции
(осложнении, шоке, смерти) после применения медицинских
иммунобиологических препаратов для профилактики бешенства
(вакцины, сыворотки, иммуноглобулина).
1.5. Обеспечить оформление медицинской документации в
установленном порядке гражданам на получение государственных
пособий в случае возникновения у них поствакцинальных осложнений
после применения иммунобиологических препаратов по профилактике
бешенства в соответствии с письмом Минздрава России от 27.06.2001
N 2510/6662-01-32, постановлениями Правительства Российской
Федерации от 02.08.99 N 885 "Об утверждении перечня
поствакцинальных осложнений, вызванных прививками, включенными в
национальный календарь профилактических прививок, и
профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающим
право гражданам на получение государственных единовременных
пособий" и от 27.12.2000 N 1013 "О порядке выплаты
государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных
осложнений", объявленных письмом Комитета здравоохранения Москвы
от 30.07.2001 N 31-13-7257 "О порядке оформления медицинских
документов гражданам при возникновении у них поствакцинальных
осложнений".
2. Главному врачу Станции скорой и неотложной медицинской
помощи Элькису И.С. обеспечить госпитализацию больных в стационары
строго по показаниям, предусмотренным приложением 3 к приказу
Комитета здравоохранения Москвы, Центра госсанэпиднадзора в г.
Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от 11.08.98 N
459/139/235 "Об организации комплекса мероприятий по профилактике
бешенства".
Первый заместитель председателя
Комитета здравоохранения
С.В. Поляков
|
