ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ГЛАВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ПРИКАЗ
15 апреля 1994 г.
N 182
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ
ПРИНЦИПОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ
СЛУЖБЫ Г. МОСКВЫ
В целях дальнейшего совершенствования работы
патологоанатомической службы г. Москвы и упорядочения требований к
современному научно - методическому уровню проводимых в ней
исследований,
I. УТВЕРЖДАЮ:
- Положение о патологоанатомическом отделении больницы
(приложение N 1);
- Положение о должностных обязанностях медицинского персонала
патологоанатомического отделения больницы (приложение N 2);
- Положение о порядке назначения, отмены и проведения
патологоанатомического вскрытия трупов взрослых людей в
патологоанатомических отделениях больниц (приложение N 3);
- Положение о порядке назначения и проведения
патологоанатомического исследования трупов мертворожденных,
новорожденных, детей в патологоанатомических отделениях больниц
(приложение N 4);
- Положение о патогистологическом исследовании биопсийного и
операционного материала (приложение N 5);
- Положение о сопоставлении клинического и
патологоанатомического диагнозов в лечебно - профилактических
учреждениях г. Москвы (приложение N 6);
- Положение о задачах и об организации работы комиссий по
изучению летальных исходов (КИЛИ) (приложение N 7);
- Дополнение к временному Положению о лечебно - контрольной
комиссии (ЛКК), утвержденному приказом Главного управления
здравоохранения Мосгорисполкома от 31.08.87 г. N 391 (приложение
N 8);
- Положение о клинико - анатомических конференциях (приложение
N 9);
- Примерную схему годового отчета патологоанатомического
отделения (приложение N 10);
- Положение о Московском городском Центре
патологоанатомических исследований" (приложение N 11);
- Положение об организационно - методическом отделе
патологоанатомической службы Главного медицинского управления г.
Москвы (приложение N 12);
- Положение о патологоанатомической /прозекторской/ комиссии
Главного медицинского управления г. Москвы - (приложение N 13);
- Положение о главном внештатном специалисте
патологоанатомической службы Главного медицинского управления г.
Москвы - (приложение N 14);
- Положение об использовании материалов патологоанатомических
исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно -
профилактических учреждений - (приложение N 15);
- Инструкцию о порядке направления, транспортировки, приема,
хранения и выдачи трупов в патологоанатомических отделениях
лечебных учреждений г. Москвы (приложение N 16);
- Инструкцию об изъятии материала для бактериологического,
вирусологического и серологического исследования из трупа
больного, умершего от инфекционного заболевания или при подозрении
на него - (приложение N 17);
- Положение о проведении судебно - химического и
биохимического исследований в патологоанатомических отделениях -
(приложение N 18);
- Перечень медицинской документации патологоанатомического
отделения - (приложение N 19).
2. Поручаю начальникам окружных медицинских управлений
административных округов г. Москвы, руководителям лечебно -
профилактических учреждений городского подчинения довести до
сведения подведомственных учреждений данный приказ и обеспечить
его строгое выполнение.
3. Предлагаю главному врачу скорой и неотложной медицинской
помощи г. Москвы Н.Н.Пироцкому учесть настоящий приказ в
оперативной работе.
4. Возлагаю контроль за выполнением настоящего приказа на
начальника отдела организации и контроля специализированной
медицинской помощи К.В.Мошкова.
Начальник
Главного медицинского
управления г. Москвы
А.Н.СОЛОВЬЕВ
Приложение N 1
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ БОЛЬНИЦЫ
1. Патологоанатомическое отделение (прозекторская)
организуется в составе многопрофильных больниц, в том числе:
детских, инфекционных, психиатрических, онкологических,
диспансеров, исходя из фактического объема работ (числа вскрытий и
исследований биопсийного и операционного материала), который
должен быть выполнен медицинским персоналом данного отделения,
предусмотренным штатными нормативами (приложение N 1 к приказу МЗ
СССР от 23 октября 1981 г. за N 1095 "0 штатных нормативах
медицинского персонала патологоанатомических отделений
(прозекторских)").
При наличии производственной необходимости, с учетом
особенностей работ, проводимых в определенном
патологоанатомическом отделении, администрация больницы, в
структуре которой находится данное отделение, имеет право на
увеличение штатных нормативов патологоанатомического отделения.
2. При необходимости, по решению Главного медицинского
управления г.Москвы организуется централизованное
патологоанатомическое отделение при одной из больниц (базовая
больница). Штаты этих отделений устанавливаются исходя из общего
объема работ, выполняемого медицинским персоналом данного
централизованного патологоанатомического отделения, с учетом
обеспечения всех вскрытий трупов умерших и исследования
биопсийного и операционного материала как по базовой больнице, так
и по всем прикрепленным к ней лечебно - профилактическим
учреждениям.
3. Руководство больницы, в структуре которой находится
патологоанатомическое отделение, в том числе и централизованное,
несет полную ответственность за обеспечение в нем необходимых
условий работы, за укомплектованность кадрами, материально -
техническое оснащение, обеспечение хозяйственным инвентарем и др.
4. В патологоанатомических отделениях, при необходимости,
могут организовываться подразделения, работающие на принципах
хозяйственного расчета или иных коммерческих началах по
исследованию биопсий, проведению ритуальных услуг, забору
биологических объектов для научных и учебных целей и т.д.
5. Основными задачами патологоанатомических отделений являются
улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью
исследований биопсийного и операционного материала, а также по
данным патологоанатомических вскрытий, обеспечение достоверных
сведений, необходимых для изучения структуры заболеваемости и
причин смерти в государственной статистике о смертности населения,
повышению квалификации медицинских работников, оказывающих
медицинскую помощь больным, путем:
5.1. Определения характера патологического процесса на
секционном, операционном и биопсийном материале.
5.2. Установления причины и механизма смерти больного с
выявлением сущности и происхождения заболеваний.
5.3. Совместного обсуждения с лечащими врачами результатов
вскрытия и гистологических исследований и консультативной помощи в
вопросах патологии.
5.4. Анализа качества диагностической и лечебной работы
совместно с лечащими врачами, посредством сопоставления
клинических и патологоанатомических диагнозов.
5.5. Обобщения и анализа материалов патологоанатомических
исследований с обязательным их обсуждением во врачебных
коллективах лечебно - профилактических учреждений, обслуживаемых
данным патологоанатомическим отделением.
6. В целях решения основных задач персонал
патологоанатомических отделений проводит макро- и микроскопические
исследования, а при необходимости, обеспечивает взятие материала
от трупов умерших для бактepиoлoгичecкoгo и химического
исследования, а также производит гистологическое исследование
секционного, операционного и биопсийного материала, поступающего в
патологоанатомическое отделение.
7. Патoлoгoaнaтoмичecкoe отделение пользуется в своей работе,
при необходимости, вспомогательными, диагностическими кабинетами и
отделениями (клиническая, бактериологическая лаборатория и др.)
больницы, в состав которой оно входит, и другими учреждениями
здравоохранения.
8. Патологоанатомичеcкoe отделение должно располагать набором
помещений, обеспечивающих необходимые условия и объем выполняемой
работы.
9. Время и порядок работы патологоанатомического отделения,
приема трупов, операционного и биопсийного материала, в том числе
и из прикрепленных лечебно - профилактических учреждений,
производства секционных и срочных биопсийных исследований, выдачи
врачебных свидетельств о смерти и трупов родственникам или другим
заинтересованным лицам, информации о результатах
патологоанатомических исследований в прикрепленные лечебные
учреждения, устанавливаются заведующим данного
патологоанатомического отделения и утверждаются главным врачом
соответствующей (базовой) больницы.
10. Патологоанатомическое отделение может быть базой
подготовки и усовершенствования врачей - патологоанатомов и
среднего медицинского персонала патологоанатомических отделений.
Перечень этих отделений представляется главным специалистом
патологоанатомической службы г. Москвы и утверждается Главным
медицинским управлением г. Москвы.
11. Патологоанатомическое отделение возглавляет заведующий,
назначаемый и увольняемый в установленном порядке. Он руководит
отделением на основе единоначалия и непосредственно подчиняется
руководителю учреждения и его заместителю по медицинской
(лечебной) части.
12. Патологоанатомическое отделение имеет документацию,
согласно утвержденному перечню и представляет сведения о своей
деятельности для включения в отчет лечебно - профилактического
учреждения по форме N 1, а также необходимую информацию в
оргметодотдел патологоанатомической службы г. Москвы по запросам
главного специалиста патологоанатомической службы г. Москвы и
заведующего организационно - методическим отделом.
13. Обязанности организационно - методического и
консультативного руководства патологоанатомической службы г.
Москвы возложены на Московский городской центр
патологоанатомических исследований при Московской городской
клинической больнице N 33 им. А. А. Остроумова, в составе которого
образован организационно - методический отдел - структура,
функциональные обязанности и штатное расписание которого
установлены приказом Главного медицинского управления г. Москвы.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского
управления г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 2
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ДОЛЖНОСТНЫХ ОБЯЗАННОСТЯХ МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
(ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО)
ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ
I. Должностные обязанности заведующего
патологоанатомическим (централизованным
патологоанатомическим) отделением
1. Общая часть
На должность заведующего патологоанатомическим отделением
назначается врач - патологоанатом, имеющий стаж работы в должности
врача - патологоанатома не менее 5 лет.
Заведующий патологоанатомическим отделением назначается и
увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим
законодательством.
Заведующий патологоанатомическим отделением непосредственно
подчиняется главному врачу базовой больницы и его заместителю по
медицинской части.
Заведующий патологоанатомическим отделением в своей работе
руководствуется Положением о патологоанатомическом отделении
больницы, другими официальными документами по выполняемому разделу
работы, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и
должностных лиц, настоящей инструкцией.
Распоряжения заведующего патологоанатомическим отделением
являются обязательными для всего персонала патологоанатомического
отделения.
2. Обязанности
Заведующий патологоанатомическим отделением:
1. Организует и обеспечивает работу патологоанатомического
отделения, составляет план работы отделения, осуществляет
повседневное руководство и контроль за работой сотрудников
отделения, распределяет обязанности между его сотрудниками,
назначает ответственных лиц за проведение производственных
мероприятий.
2. Консультирует врачей патологоанатомического отделения по
всем вопросам проводимых в нем работ.
3. Обеспечивает консультацию с высококвалифицированными
специалистами всех биопсийных и секционных случаев, оставшихся
диагностически неясными.
4. Докладывает главному врачу больницы или его заместителю по
медицинской части о всех случаях грубых врачебных ошибок и
дефектов диагностики и лечения, которые выявлены при
патологоанатомическом исследовании.
5. В случае обнаружения при патологоанатомическом исследовании
недиагностированного при жизни инфекционного заболевания или при
подозрении на него:
- передает об этом телефонограмму в отдел регистрации и учета
инфекционных болезней (ОРУИБ) по телефону 188-60-01 или 188-53-83,
в случае установления диагноза туберкулеза и венерических
заболеваний информация передается в противотуберкулезный или кожно
- венерологический диспансеры по месту жительства.
6. Обеспечивает своевременность, правильность составления и
выдачи врачебных свидетельств о смерти, а в случае необходимости,
направление в органы ЦСУ повторных врачебных свидетельств о
смерти.
7. Отбирает случаи летальных исходов, подлежащие разбору на
заседаниях клинико - патологоанатомических конференций. Совместно
с заместителем главного врача по медицинской части составляет
повестку дня конференции, участвует в ее организации и проведении
(консультация докладчика; предварительный просмотр всех
демонстрируемых анатомических и гистологических препаратов и др.).
8. Контролирует правильность ведения медицинской
патологоанатомической документации.
9. Проводит ежегодный анализ работы патологоанатомического
отделения и представляет его материалы главному врачу данного
лечебно - профилактического учреждения.
10. Организует и проводит конференции и разборы
патологоанатомических исследований с врачами - патологоанатомами
отделения.
11. Консультирует врачей клинических отделений больницы по
вопросам целесообразности взятия биопсий, особенно срочных
интраоперационных.
12. Руководит работой по составлению и постоянному пополнению
коллекции микропрепаратов, созданию музея макропрепаратов и
фототеки.
13. Участвует вместе с врачами - патологоанатомами отделения в
научно - практических конференциях больницы, заседаниях общества
врачей - патологоанатомов и других конференциях.
14. Руководит повышением квалификации врачей -
патологоанатомов и лаборантов - гистологов отделения. С этой
целью:
- организует и проводит периодические тематические занятия, в
том числе, по исследованию биопсийного материала;
- руководит освоением врачами - патологоанатомами и
лаборантами - гистологами новых методов патологоанатомического
исследования, использованием новой аппаратуры;
- периодически проводит демонстрационные вскрытия с клинико -
анатомическим разбором их результатов.
15. Обеспечивает готовность работы отделения для проведения
вскрытия умерших от особо опасных инфекций.
16. Руководит хозяйственной работой отделения, контролирует
своевременность составления заявок на получение необходимых
материалов, реактивов, инструментария, оборудования, контролирует
их расход и использование.
17. Контролирует выполнение норм и правил техники
безопасности, противопожарной безопасности, правил внутреннего
распорядка работы больницы, санитарно - гигиеническое состояние
отделения, хранение ядовитых, легковоспламеняющихся и
дорогостоящих материалов.
18. Ставит перед главным врачом или перед его заместителем по
медицинской части вопрос о необходимости передачи трупа на
судебно - медицинское исследование и контролирует эту передачу.
19. Представляет главному врачу на утверждение графики работы
и отпусков сотрудников отделения.
3. Права
Заведующий патологоанатомическим отделением имеет право:
1. Принимать непосредственное участие в работе администрации
больницы по подбору кадров для работы в патологоанатомическом
отделении.
2. Производить расстановку кадров в отделении и распределять
между ними обязанности.
3. Отдавать распоряжения и указания сотрудникам отделения в
соответствии с уровнем их компетенции и квалификации, и
контролировать их выполнение.
4. Вносить предложения администрации больницы о поощрении и
наложении взыскания на сотрудников отделения.
5. Рекомендовать администрации больницы кандидатуру врача -
патологоанатома на время своего отсутствия ( болезнь, отпуск,
командировка, курсы усовершенствования и т.д.).
6. Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования в
установленном порядке.
7. Получать информацию, необходимую для выполнения своих
обязанностей.
8. Принимать решения в пределах своей компетенции.
9. Принимать участие в совещаниях, проводимых в больнице, на
которых рассматриваются вопросы, относящиеся к его компетенции.
10. Вносить предложения администрации больницы по вопросам
улучшения организации и условий труда персонала отделения.
4. Ответственность
Заведующий патологоанатомическим отделением несет
ответственность за своевременное и четкое выполнение обязанностей,
предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего
трудового распорядка больницы.
II. Должностные обязанности
врача - патологоанатома
патологоанатомического отделения
1. Общая часть
На должность врача - патологоанатома назначается врач с
присвоенной специальностью "лечебное дело" или "педиатрия" с
последующей специализацией по патологической анатомии. Он
назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению
заведующего патологоанатомическим отделением, в соответствии с
действующим законодательством.
Врач - патологоанатом непосредственно подчиняется заведующему
патологоанатомическим отделением и проводит работу под его
руководством.
Врач - патологоанатом в своей работе руководствуется
Положением о патологоанатомическом отделении больницы,
официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами
и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, настоящей
инструкцией.
Распоряжения врача - патологоанатома являются обязательными
для среднего и младшего медицинского персонала данного
патологоанатомического отделения.
2. Обязанности
1. Проводит вскрытие трупов и гистологическое исследование
секционного материала.
2. При показаниях производит забор материала для
дополнительных специальных исследований: микробиологических,
вирусологических, биохимических и других, и обеспечивает их
своевременную доставку в соответствующую лабораторию.
3. При необходимости производит срочное гистологическое
исследование секционного материала.
4. По ходу вскрытия и после него дает необходимые пояснения
присутствующим врачам - клиницистам, а также выясняет и уточняет с
ними клинические особенности течения заболевания, проводимого
лечения и другие вопросы.
5. По завершении вскрытия в этот же день обеспечивает
оформление описательной части протокола патологоанатомического
вскрытия, а при имеющейся возможности - патологоанатомического
диагноза, клинико - анатомического эпикриза, в котором проводит
сопоставление заключительного клинического и
патологоанатомического диагнозов, устанавливает их совпадение или
расхождение, регистрирует свою точку зрения на причину и категорию
ошибки клинической диагностики по всем разделам, составляющим
диагноз, а также выносит свое суждение о непосредственной причине
смерти больного. При невозможности установления окончательного
патологоанатомического диагноза непосредственно у секционного
стола, принимает необходимые меры для его последующей верификации
и, по завершении всего комплекса исследований, формулирует и
вносит в протокол вскрытия окончательный патологоанатомический
диагноз, клинико - анатомический эпикриз, заключение о
непосредственной причине смерти, совпадении или расхождении
клинического и патологоанатомического диагнозов, причине и
категории диагностической ошибки, своевременности прижизненной
диагностики и адекватности лечения. Копия патологоанатомического
диагноза с клинико - анатомическим эпикризом вносится в карту
стационарного или амбулаторного больного.
6. Докладывает заведующему отделением о результатах вскрытия и
выявленных при нем дефектах диагностических и лечебных
мероприятий.
7. Заполняет врачебное свидетельство о смерти (форма N 106/У),
при необходимости или при обращении проводит беседу с
родственниками или близкими умершего, уточняя при этом особенности
заболевания или разъясняя родственникам умершего характер
заболевания, приведшего к смерти.
8. При необходимости запрашивает и получает дополнительную
информацию об умершем из лечебно - профилактического учреждения,
осуществлявшего наблюдение и лечение данного больного до его
поступления в стационар или до наступления смертельного исхода.
9. Совместно с лаборантом производит вырезку секционного
материала, дает указания лаборанту о способах его обработки,
методиках окраски, количестве гистологических препаратов.
10. Контролирует сроки и качество выполнения лаборантом
заданной работы, оказывает ему при необходимости методическую
помощь.
11. Производит микроскопическое изучение гистологических
препаратов, анализирует результаты дополнительных исследований
(бактериологических, вирусологических, биохимических и других) и
вносит соответствующие записи в протокол (карту)
патологоанатомического исследования.
12. В случае изменения патологоанатомического диагноза после
проведения всего комплекса необходимых исследований, врач -
патологоанатом, производивший данное исследование, вносит
дополнительную запись в протокол патологоанатомического
исследования и в медицинскую карту больного, указывая
окончательный диагноз. Одновременно в органы ЦСУ направляется
новое врачебное свидетельство о смерти. Если первоначально, до
выяснения истинной природы заболевания, выдавалось врачебное
свидетельство о смерти с грифом "предварительное", то оформляется
и направляется врачебное свидетельство с грифом "взамен
предварительного". Если же первоначально выдавалось свидетельство
с указанием "окончательное", то повторно оформляется и
направляется свидетельство, где от руки делается запись "взамен
окончательного N __". Направление в органы ЦСУ нового врачебного
свидетельства должно быть осуществлено не позднее, чем через две
недели после вскрытия, если для уточнения диагноза не требовалось
проведение судебно - химического исследования, и не позднее, чем
через месяц, если таковое производилось.
13. Врач - патологоанатом совместно с лаборантом описывает
макроскопическую картину (непосредственно под диктовку или с
использованием диктофона и последующей распечаткой) фрагментов
органов и тканей, присланных из клинических отделений или
прикрепленных лечебных учреждений после изъятия материала для
биопсийного исследования или после хирургического вмешательства.
Из присланного материала вырезаются кусочки для последующего
гистологического исследования, лаборанту - гистологу даются
указания о способе фиксации и проводки материала, методиках
окраски, количестве препаратов.
14. Врач - патологоанатом производит микроскопическое изучение
биопсийного и операционного материала, результаты которого и
диагноз заболевания вносятся в бланк "направление на
патогистологическое исследование" (форма N 014/У).
15. При необходимости врач - патологоанатом, производящий
исследование биопсийного и операционного материала, консультирует
его с более квалифицированными врачами данного отделения,
заведующим отделением. В этих случаях заключение подписывается
заведующим патологоанатомическим отделением.
16. Врач - патологоанатом, участвующий в подготовке клинико -
анатомической конференции, обязан изучить соответствующую
литературу, подготовить к демонстрации необходимые иллюстративные
материалы (диапозитивы, микро- и макропрепараты), составляет
письменный текст или план своего доклада, представляет
подготовленные материалы заведующему патологоанатомическим
отделением. В необходимых случаях производится предварительное
обсуждение материалов на конференции врачей данного
патологоанатомического отделения. Во время конференции докладчик -
патологоанатом делает сообщение о результатах
патологоанатомического исследования и участвует в его обсуждении.
17. Врач - патологоанатом участвует в производственных,
учебных и организационно - методических мероприятиях, проводимых в
патологоанатомическом отделении, выполняет производственные
поручения заведующего отделением, докладывает ему о всех
недостатках в производственной работе отделения, вносит свои
предложения по повышению качества производственного процесса.
18. Врач - патологоанатом отбирает и производит
фотографирование макро- и микропрепаратов для музея, составляет их
аннотацию и ведет картотеку.
3. Права
Врач - патологоанатом имеет право:
1. Отдавать распоряжения и указания среднему и младшему
медицинскому персоналу данного отделения в соответствии с уровнем
его компетенции и квалификации и контролирует их выполнение.
2. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах
усовершенствования в установленном порядке.
3. Претендовать на присвоение ему соответствующей
квалификационной категории.
4. Вносить предложения заведующему отделением о поощрении или
о наложении взыскания на средний и младший медицинский персонал
отделения.
5. Получать информацию, необходимую для выполнения своих
oбязанностей.
6. Принимать решения в пределах своей компетенции.
7. Вносить предложения заведующему отделением по вопросам
улучшения организации работы отделения и условий своего труда.
4. Ответственность
Несет ответственность за четкое и своевременное выполнение
обязанностей, предусмотренных настоящим Положением и правилами
внутреннего трудового распорядка отделения.
III. Должностные обязанности среднего медицинского
персонала патологоанатомического отделения
1. Должностные обязанности старшего лаборанта
патологоанатомического отделения
1. Общая часть
На должность старшего лаборанта патологоанатомического
отделения назначается лаборант - гистолог, имеющий стаж работы по
данной специальности не менее 5 лет.
Старший лаборант патологоанатомического отделения назначается
и увольняется главным врачом больницы по представлению заведующего
патологоанатомическим отделением в соответствии с действующим
законодательством.
Старший лаборант патологоанатомического отделения
непосредственно подчиняется заведующему патологоанатомическим
отделением.
Распоряжения старшего лаборанта патологоанатомического
отделения являются обязательными для среднего и младшего
медицинского персонала данного отделения.
В своей работе старший лаборант патологоанатомического
отделения руководствуется официальными документами по выполняемому
разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и
должностных лиц, настоящей инструкцией.
Старший лаборант патологоанатомического отделения является
материально ответственным лицом.
2. Обязанности
Старший лаборант патологоанатомического отделения:
1. Организует работу среднего и младшего медицинского
персонала отделения.
2. Ежедневно планирует, распределяет работу между лаборантами
отделения в соответствии с объемом работы и штатной нагрузкой,
контролирует объем, качество и своевременность выполненной работы.
3. Обеспечивает условия для нормальной работы врачей -
патологоанатомов путем поддержания в порядке рабочих мест в
кабинетах врачей, в секционных залах и общего порядка в отделении.
Контролирует наличие необходимого инструментария.
4. Составляет своевременные заявки на получение необходимого
инвентаря, оборудования, реактивов и обеспечивает их своевременное
получение из аптеки или со складов.
5. Ежедневно производит распределение этилового спирта для
гистологических исследований, приготовления соответствующих
растворов, красителей, смесей, выдает его под расписку лаборантам,
систематически контролирует правильность его расходования, ведет
журнал учета расхода спирта в патологоанатомическом отделении.
6. Регулярно и своевременно составляет табели и графики работы
сотрудников отделения, контролирует их выполнение.
7. Производит необходимое оформление больничных листов
сотрудников отделения.
8. Обеспечивает сохранность имущества и медицинского инвентаря
в отделении, своевременный их ремонт.
9. Контролирует соблюдение персоналом отделения правил
внутреннего распорядка, правил противопожарной безопасности,
техники безопасности, ведет по этим разделам соответствующую
документацию.
10. Контролирует наличие и качество средств защиты и
дезинфекции на случай работы с особо опасной инфекцией.
11. Ведет учет документации и контролирует своевременность
ответов на консультативный патологоанатомический материал,
поступивший в данное отделение.
12. Под руководством заведующего отделением разрабатывает и
контролирует выполнение плана повышения квалификации среднего и
младшего медицинского персонала отделения, проводит практические
занятия со средним и младшим медицинским персоналом.
13. Участвует в работе Совета медицинских сестер больницы и
научно - практических конференциях для среднего медицинского
персонала.
14. Ведет необходимую учетно - отчетную документацию
отделения.
15. Систематически повышает свою профессиональную
квалификацию.
3. Права
Старший лаборант патологоанатомического отделения имеет право:
1. Вносить предложения заведующему патологоанатомическим
отделением о правильной расстановке среднего и младшего
медицинского персонала в соответствии с производственной
необходимостью и с учетом квалификации, опыта, отношения к
выполняемым обязанностям.
2. Вносить предложения заведующему отделением о поощрении и
наложении взыскания среднему и младшему медицинскому персоналу
отделения.
3. Отдавать распоряжения и указания среднему и младшему
медицинскому персоналу отделения и контролировать их выполнение.
4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих
производственных обязанностей.
5. Принимать решения в пределах своей компетенции.
6. Вносить предложения заведующему отделением по улучшению и
организации условий своего труда.
7. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах
усовершенствования в установленном порядке.
4. Ответственность
Старший лаборант патологоанатомического отделения несет
ответственность за четкое и своевременное выполнение обязанностей,
предусмотренных настоящим Положением и правилами внутреннего
распорядка больницы, несет ответственность за вверенное ей (ему)
имущество.
2. Должностные обязанности лаборанта - гистолога
(фельдшера - лаборанта) патологоанатомического
отделения
1. Общая часть
На должность лаборанта - гистолога назначается лицо со средним
медицинским или ветеринарным образованием, а также лицо без
специального медицинского образования, но прошедшее
предварительную специализацию по гистологическим методам
исследования.
Назначается и увольняется главным врачом больницы по
представлению заведующего отделением в соответствии с действующим
законодательством.
Непосредственно подчиняется заведующему патологоанатомическим
отделением и врачу - патологоанатому, проводит работу под их
руководством.
В своей работе руководствуется Положением о
патологоанатомическом отделении, распоряжениями вышестоящих
должностных лиц, методическими рекомендациями по выполняемому
разделу работы, настоящим Положением.
2. Обязанности
1. Лаборант обязан в секционном разделе работы:
- помогать врачу оформлять документацию, связанную со
вскрытием трупа;
- готовить необходимые фиксаторы;
- по ходу вскрытия или непосредственно после его окончания
фиксировать и окрашивать мазки и отпечатки для бактериоскопии;
- помогать врачу в процессе взятия материала для
бактериологического, вирусологического, биохимического и других
исследований, оформлять направления и отправку материала в
соответствующие лаборатории;
- следить за фиксацией взятого для микроскопии секционного
материала;
- участвовать вместе с врачом в вырезке фиксированного
материала, маркировать и сортировать вырезанные кусочки,
регистрировать в рабочей тетради количество кусочков с указанием
органов и тканей, количество срезов, методы их окраски;
- производить заливку вырезанных кусочков в парафин,
целлоидин, желатину и другие среды;
- готовить и маркировать блоки, наклеивая их на колодки;
- осуществлять точку и правку микротомных ножей;
- осуществлять резку материала на микротомах всех видов;
- помещать оставшиеся после резки целлоидиновые блоки в
соответствующие консерванты, следить за сохранностью блоков в
архиве в течение необходимого срока, указанного врачом;
- производить окраску срезов и приготавливать микропрепараты;
- под непосредственным руководством врача - патологоанатома
приготавливать музейные макропрепараты (готовить фиксирующие
смеси, осуществлять фиксацию, восстановление окраски, монтаж
препарата и заключение его в среду).
2. При обработке биопсийного и операционного материала:
- принимает доставленный на исследование из клинических
отделений материал, проверяет соответствие материала записям в
направлении, качество фиксации, расписывается в получении
материала;
- записывает в специальной алфавитной книге дату доставки
материала на исследование, фамилию, имя и отчество больного,
номера, присвоенные данному материалу исследования;
- подготавливает инструменты и материал, присланный для
исследования, для врача - патологоанатома;
- под диктовку врача - патологоанатома вписывает в бланк
направления на патогистологическое исследование макроскопическое
описание биопсийного или операционного материала, отмечает здесь
же количество кусочков, взятых для гистологического исследования,
методы их обработки и методики окраски;
- в бланке направления на патогистологическое исследование
записывает дату вырезки материала и фамилию врача -
патологоанатома, производившего вырезку;
- готовит фиксаторы, растворы и красители;
- точит и правит микротомные ножи;
- производит гистологическую обработку материала и
приготавливает гистологические срезы (осуществляет проводку,
резку, окраску материала, заключение гистологических срезов) в
соответствии с заданием врача;
- вписывает в бланк направления на патогистологическое
исследование результаты произведенного врачом - патологоанатомом
гистологического исследования, ставит дату завершения
патогистологического исследования;
- вносит в журнал выдачи ответов на гистологическое
исследование биопсийного и операционного материала фамилию, имя и
отчество, возраст больного, присвоенный ему номер гистологического
исследования;
- под расписку специально выделенного для этого лица выдает
готовые патогистологические заключения, регистрирует дату их
выдачи и фамилию, имя, отчество лица, получившего ответ;
- весь гистологический материал, подвергшийся срочному
гистологическому исследованию, регистрирует дополнительно в
специальном журнале;
- осуществляет срочное изготовление гистологических препаратов
при срочных диагностических и интраоперационных исследованиях;
- по завершении вырезки каждого кусочка, присланного для
патогистологического исследования, маркирует соответствующим
номером, фиксирует и убирает в архив влажный материал;
- после завершения врачом - патологоанатомом исследования
материала, присланного для патогистологического исследования,
помещает в архив гистологические препараты и блоки, несет
ответственность за их хранение;
- готовит микроскопические препараты для коллекции по заданию
врача - патологоанатома;
- по запросам медицинских учреждений, правоохранительных
органов и других уполномоченных на это организаций выдает
хранящиеся в архиве готовые гистологические препараты, влажный
архив, блоки, копии гистологических заключений;
- осуществляет уход за аппаратурой, приборами,
инструментарием;
- следит за coблюдeниeм санитарно - гигиенического и
противопожарного cocтoяния в своих рабочих помещениях;
- ежемесячно oтчитывaeтcя о проделанной работе (количестве
блоков, срезов, дополнительных методиках окраски и пр.) перед
старшим лаборантом отделения.
3. Права
Лаборант - гистолог (фельдшер - лаборант)
патологоанатомического отделения имеет право:
1. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах
усовершенствования в установленном порядке.
2. Претендовать на присвоение ему соответствующей
аттестационной категории.
3. Получать информацию, необходимую для выполнения своих
обязанностей.
4. Вносить предложения заведующему отделением по вопросам
улучшения и организации условий своего труда.
4. Ответственность
Лаборант - гистолог (фельдшер - лаборант)
патологоанатомического отделения несет ответственность за четкое и
своевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящим
Положением и правилами внутреннего распорядка больницы.
4. Должностные обязанности санитаров
патологоанатомического отделения
1. Общая часть
На должность санитара патологоанатомического отделения
назначается лицо, прошедшее двухмесячную стажировку в
патологоанатомическом отделении.
Назначается и увольняется главным врачом больницы в
соответствии с действующим законодательством.
Непосредственно подчиняется заведующему патологоанатомическим
отделением, врачу - патологоанатому и старшему лаборанту
отделения.
В своей работе руководствуется Положением о
патологоанатомическом отделении больницы, приказами и
распоряжениями вышестоящих должностных лиц и настоящим Положением.
2. Обязанности
1. Обязанности дневного санитара патологоанатомического
отделения:
- принимает в патологоанатомическое отделение трупы умерших из
базового и прикрепленных стационаров, трупы больных, умерших дома
(в соответствии с действующим территориальным раскреплением
стационаров и регионов в г. Москве);
- сверяет документацию, присланную с трупом (сопроводительный
лист стационара, сопроводительный лист скорой помощи, наряд,
выданный на перевозку трупа в морг поликлиникой или кооперативом),
проверяет правильность маркировки трупа, производит на бедре трупа
дополнительную маркировку зеленкой, с указанием фамилии, имени и
отчества, возраста умершего, места его смерти, даты приема;
- в присутствии лица, доставившего труп, сверяет запись в
сопроводительном листе о доставленных с трупом одежде, ценностях,
в том числе и зубах желтого металла. При их совпадении делает
соответствующую отметку в журнале регистрации приема и выдачи
трупов. При несовпадении этих данных, совместно с лицом,
доставившим труп, составляет новый акт о наличии одежды и
ценностей, визирует его совместно с лицом, доставившим труп.
Составленный новый акт о наличии одежды и ценностей прикрепляется
к сопроводительной документации, доставленной с трупом;
- обеспечивает сохранность трупа в период его пребывания в
патологоанатомическом отделении;
- осуществляет необходимую транспортировку трупов внутри
патологоанатомического отделения, участвует в погрузке
невостребованных трупов и крупных биологических блоков
(послеоперационный материал) в специальный транспорт,
осуществляющий их транспортировку для кремации или для
использования в учебных и научных целях;
- подготавливает помещение, посуду, одежду, инструментарий,
необходимые для производства патологоанатомического вскрытия и
взятия материала для микроскопического исследования, доставляет по
распоряжению врача - патологоанатома взятый материал в
соответствующие лаборатории;
- во время вскрытия находится в секционной и помогает врачу,
по требованию и под руководством врача - патологоанатома
производит распилы костей, взвешивание органов;
- по окончании вскрытия производит зашивание всех разрезов,
имеющихся на трупе, осуществляет его текущий туалет, доставляет
труп в трупохранилище на хранение;
- перед выдачей трупа родственникам или другим уполномоченным
на это лицам сверяет достоверность маркировки трупа, одевает
покойника, укладывает его в гроб и доставляет его в ритуальный зал
для выдачи родственникам или другим заинтересованным лицам;
- в специальном журнале приема и выдачи трупов по
установленной форме производит регистрацию выдачи тела умершего,
доставленных с ним ценностей, в том числе и зубов желтого
металла;
- выдает родственникам или другим ответственным лицам
врачебное свидетельство о смерти, регистрирует в журнале приема и
выдачи трупов дату выдачи свидетельства, фамилию, имя и отчество и
номер паспорта лица, получившего свидетельство о смерти;
- сообщает родственникам или другим заинтересованным лицам
сведения о наличии в данном патологоанатомическом отделении
интересующего их умершего, о режиме работы патологоанатомического
отделения, оказываемых в нем ритуальных услугах, как выполняемых
безвозмездно, так и за плату;
- после завершения всех вскрытий ежедневно производит влажную
уборку секционного зала, предсекционных комнат, траурного зала,
трупохранилища, фиксационных. После вскрытия трупов больных,
умерших от инфекционных заболеваний, производит комплекс
противоэпидемических мероприятий: дезинфекцию помещений
секционной, предсекционной, инструментария, оборудования;
- систематически следит за исправностью инструментария и
оборудования секционной, осуществляет точку инструментов;
- по распоряжению заведующего отделением оформляет
документацию, необходимую для захоронения трупов за
государственный счет или их передачи для учебных и научных целей;
- по распоряжению заведующего отделением или старшего
лаборанта производит различные вспомогательные работы: мытье
загрязненной посуды, смыв микропрепаратов, перенос и установку
тяжелых предметов (например, баллонов с углекислотой), исполняет
роль курьера и другие служебные поручения.
2. Обязанности дежурных (ночных санитаров)
патологоанатомических отделений:
- в начале своей смены дежурный санитар патологоанатомического
отделения принимает ее от старшего санитара данного отделения или
от дневного санитара, назначенного в данный день дежурным, а по её
завершении сдает смену старшему санитару отделения, представляя
ему информацию о количестве трупов, поступивших в отделение, и о
других событиях во время его дежурства;
- в период дежурства дежурный санитар патологоанатомического
отделения производит прием трупов, направленных в
патологоанатомическое отделение из всех лечебных учреждений,
прикрепленных к данному патологоанатомическому отделению,
проверяет соответствие первичной маркировки трупа с доставленной с
ним документацией, производит на бедре трупа дополнительную
маркировку согласно положениям настоящей инструкции;
- производит санитарную уборку закрепленных за ним помещений
патологоанатомических отделений;
- представляет сведения родственникам, близким умершего
больного, сотрудникам медицинского учреждения, прикрепленного к
данному патологоанатомическому отделению, непосредственно или по
телефону, о регламенте работы патологоанатомического отделения и о
наличии интересующего их трупа в данном патологоанатомическом
отделении;
- по запросу руководства данного стационара, заведующего
патологоанатомическим отделением, старшего санитара отделения,
диспетчера скорой и неотложной медицинской помощи, дежурного
Главного медицинского управления г. Москвы представляет сведения о
наличии и количестве мест в морге для размещения в них трупов;
- по всем вопросам, вызывающим у дежурного санитара сомнения,
он консультируется со старшим санитаром или с заведующим
патологоанатомическим отделением;
- дежурный санитар патологоанатомического отделения несет
ответственность за сохранность помещения и находящегося в нем
имущества за период своего дежурства и, в этой связи , не имеет
права оставлять помещение патологоанатомического отделения.
3. Права
Санитар патологоанатомического отделения имеет право:
1. Повышать свою профессиональную квалификацию.
2. Вносить предложения руководству патологоанатомического
отделения по улучшению организации и условий своего труда.
3. Получать информацию, необходимую для выполнения своих
обязанностей.
4. Ответственность
Санитар патологоанатомического отделения несет ответственность
за четкое и своевременное выполнение обязанностей, предусмотренных
настоящей инструкцией, правилами внутреннего распорядка больницы,
материальную ответственность за сохранность ценностей,
доставленных с трупом.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
< Приложение 3 - утратило силу - Приказ Комитета здравоохранения
г.Москвы от 21.04.1997 N 219 >
Приложение N 3
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ, ОТМЕНЫ И ПРОВЕДЕНИЯ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ
ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
БОЛЬНИЦ Г.МОСКВЫ
Общие данные
Патологоанатомические вскрытия (аутопсии, секции) производятся
с целью уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной
диагностики, адекватности проведенных профилактических,
диагностических и лечебных мероприятий, для получения материалов о
патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием
лечебных, социальных и экологических факторов. Материалы
патологоанатомических вскрытий отраженные во врачебных
свидетельствах о смерти, являются наиболее достоверной информацией
о структуре заболеваемости и причин смерти населения, необходимых
для медицинской и государственной статистики.
Информация, получаемая в результате анализа летальных исходов,
может использоваться как наиболее объективный критерий качества
лечебно - диагностического процесса на всех его этапах и в целях
аккредитации и лицензирования лечебных учреждений, при выработке
наиболее рациональной системы оплаты труда работников системы
здравоохранения.
Систематическое участие клиницистов и сотрудников
параклинических служб в анализе летальных исходов необходимо для
успешного формирования и совершенствования уровня их клинического
мышления.
Порядок назначения и отмены патологоанатомических вскрытий.
Исходя из вышеизложенного и основываясь на законодательстве
Российской Федерации и нормах международного права,
устанавливается нижеследующий порядок назначения и отмены
патологоанатомических вскрытий, вне зависимости от места смерти
человека:
1. Не допускается отмена патологоанатомического вскрытия:
1.1. Bo всех случаях неясного прижизненного диагноза и
непосредственной причины смерти.
1.2. При инфекционных заболеваниях (включая туберкулез) или
при подозрении на них.
1.3. Во всех случаях смерти в связи с проведением
профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.
1.4. При заболеваниях, связанных с последствиями экологических
катастроф.
1.5. В случаях смерти больных онкологическими заболеваниями,
где не проводилась прижизненная патоморфологическая верификация
онкологического процесса.
1.6. Во всех случаях смерти беременных, рожениц, родильниц.
1.7. При наличии письменного заявления законных представителей
умершего о необходимости проведения патологоанатомического
вскрытия.
2. Назначается судебно - медицинское исследование:
2.1. В случаях смерти человека от насильственных причин, в том
числе и от острого отравления этиловым алкоголем, или при
подозрении на них.
2.2. В случаях смерти человека вне стационара, при отсутствии
документально подтвержденного диагноза заболевания, способного
вызвать смертельный исход.
2.3. В случаях смерти человека вне стационара, если имеются
признаки гнилостного разложения умеренной или выраженной степени.
2.4. При неустановленности личности умершего.
3. Патологоанатомическое вскрытие не назначается:
3.1. При наличии письменного заявления законных представителей
умершего об отмене патологоанатомического вскрытия, последнее не
назначается во всех случаях, за исключением перечисленных в
параграфах 1 и 2 настоящего приложения.
4. В тех случаях, когда во время проведения
патологоанатомического вскрытия выявляются признаки насильственной
смерти или подозрение на нее, патологоанатомическое вскрытие
прекращается, врач - патологоанатом, начавший это вскрытие,
принимает все необходимые меры для сохранения трупа, его органов и
тканей для последующего судебно - медицинского вскрытия, сообщает
об этом факте главному врачу или его заместителю по медицинской
части для незамедлительного официального уведомления органов
прокуратуры или милиции. На проведенную часть такого вскрытия
оформляется протокол по общепринятой форме. Последующее
судебно - медицинское исследование такого трупа целесообразно
проводить в этом же патологоанатомическом отделении силами
Московского городского бюро судебно - медицинской экспертизы.
Порядок оформления сопроводительной медицинской документации,
поступающей в патологоанатомическое отделение при направлении в
него трупов взрослых людей на патологоанатомическое вскрытие.
1. Патологоанатомическое вскрытие трупов людей разрешается
производить в любые сроки после констатации их биологической
смерти лечащими врачами.
2. Патологоанатомическое вскрытие человека, умершего в
стационаре, производится только по представлении в
патологоанатомическое отделение оформленной истории болезни
стационарного больного.
3. Истории болезни умерших в стационаре за предшествующие
сутки доставляются в патологоанатомическое отделение не позднее 10
часов утра.
4. Оформленные истории болезни умерших в прикрепленных
стационарах доставляются в соответствующие патологоанатомические
отделения одновременно с трупом.
5. Оформленной историей болезни стационарного больного
считается такая история болезни, на титульном листе которой
имеется заключительный клинический диагноз с датой его
установления, посмертный эпикриз с суждением о непосредственной
причине смерти больного. Посмертный эпикриз и заключительный
диагноз оформляются врачом, лечившим данного больного, и
визируются заведующим отделением. В выходные и праздничные дни, в
случаях необходимости, заключительный клинический диагноз и
посмертный эпикриз оформляются дежурным врачом по профилю того
отделения, где умер данный больной, и визируется ответственным
дежурным врачом больницы. Во все остальные дни истории болезни,
направляемые в патологоанатомические отделения, визируются главным
врачом больницы или его заместителем по медицинской части, а при
их отсутствии - ответственным дежурным врачом больницы. В визе в
обязательном порядке указывается цель направления трупа в
патологоанатомическое отделение: "на патологоанатомическое
вскрытие", "на судебно - медицинское исследование", "на временное
сохранение трупа".
6. При наличии письменного заявления законных представителей
умершего оно, вместе с визой главного врача или его заместителя по
медицинской части, вклеивается в историю болезни, сразу же за
титульным листом.
7. Истории болезни умерших, направляемых на
патологоанатомическое или судебно - медицинское исследование,
доставляются в патологоанатомическое отделение с подлинниками всех
исследований, проведенных данному умершему: рентгенограммами,
электрокардиограммами, всеми лабораторными анализами, картами
анестезиологических и реанимационных пособий и т.д. и с описанием
и заключением специалистов по всем видам проведенных
параклинических исследований.
8. При направлении в патологоанатомическое отделение трупа
человека, умершего вне стационара, оформляется следующая
сопроводительная документация:
8.1. Если труп доставляется транспортом скорой и неотложной
медицинской помощи (бригадой "03"), то оформляется
сопроводительный лист скорой и неотложной медицинской помощи
(форма N 114/у), в котором в обязательном порядке указывается
номер бригады "03", Ф.И.О., возраст и точный адрес умершего, номер
его территориальной поликлиники, предположительный диагноз
заболевания, приведшего к смерти, перечень всех лечебных
мероприятий, проведенных данной бригадой, полный перечень одежды и
ценностей, доставляемых с трупом, включая зубы желтого металла.
8.2. Если труп доставляется транспортом перевозки трупов
отделения перевозки соматических больных станции скорой и
неотложной медицинской помощи, одновременно с трупом доставляются:
оформленная медицинская карта амбулаторного больного, содержащая
констатацию смерти, посмертный эпикриз, диагноз заболевания,
способного вызвать смертельный исход, протокол осмотра трупа
сотрудником территориального отделения милиции с указанием на
отсутствие признаков насильственной смерти, направление
поликлиники на патологоанатомическое вскрытие.
Порядок проведения патологоанатомического вскрытия
1. Перед началом патологоанатомического вскрытия врач -
патологоанатом изучает представленную медицинскую документацию,
при необходимости получает уточнения и разъяснения у лечащих
врачей.
2. В процессе патологоанатомического вскрытия производящий
его врач уточняет у лечащих врачей интересующие его особенности
течения болезни и лечения больного, дает необходимые пояснения
лечащим врачам.
3. По завершении патологоанатомического вскрытия производивший
его врач, а, при необходимости, заведующий патологоанатомическим
отделением подводит итоги вскрытия, выносит свое суждение о
патологоанатомическом диагнозе, непосредственной причине смерти,
совпадении или расхождении клинического и патологоанатомического
диагноза, проводит предварительное обсуждение причины и роли
диагностической ошибки, намечает последующие действия,
направленные на верификацию диагноза. При необходимости к такому
обсуждению привлекаются заведующие клиническим и
патологоанатомическим отделениями, сотрудники параклинических
служб, заместитель главного врача по медицинской части.
4. Присутствие лечащих врачей на патологоанатомическом
вскрытии входит в их функциональные обязанности и о каждом случае
нарушения этого положения заведующий патологоанатомаческим
отделением извещает главного врача или его заместителя по
медицинской части. Явка других врачей на патологоанатомическое
вскрытие по вызову из патологоанатомического отделения является
строго обязательной.
5. При выявлении при патологоанатомическом вскрытии острого
инфекционного заболевания или подозрения на него врач,
производящий вскрытие, незамедлительно информирует об этом
главного врача или его заместителя по медицинской части, а в их
отсутствие - ответственного дежурного врача больницы, а также
передает об этом телефонограмму в отдел регистрации и учета
инфекционных болезней (ОРУИБ) по телефону 188-60-O1 или 188-53-83.
В случае установления диагноза туберкулеза и венерических
заболеваний информация передается в противотуберкулезный или
кожно - венерологический диспансеры. Врач - патологоанатом
производит забор материала на бактериологическое или
вирусологическое исследование, оформляет на него соответствующую
сопроводительную документацию, принимает меры, предусмотренные
нормативными документами, к недопущению распространения
инфекционного заболевания.
6. При патологоанатомическом вскрытии не допускается
обезображивание тела умершего, особенно его открытых частей.
7. При патологоанатомическом вскрытии разрешается производить
изъятие органов и тканей трупа для научных или учебных целей,
согласия на это законных представителей умершего не требуется.
8. Органы и ткани трупа не могут являться предметом купли -
продажи или иных коммерческих сделок.
9. Ответственность за обеспечение патологоанатомических
отделений всем необходимым для проведения патологоанатомических
вскрытий и последующих диагностических исследований:
гистологических, биохимических, судебно - химических,
бактериологических, вирусологических, иммунологических и иных,
возлагается на главных врачей стационаров, в структуре которых
находится патологоанатомическое отделение, вне зависимости от
того, касаются ли эти исследования умерших в данном стационаре или
в прикрепленных к нему лечебно - профилактических учреждениях.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 4
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ, НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ БОЛЬНИЦ
I. О порядке вскрытия мертворожденных и новорожденных,
умерших в перинатальном периоде
1. Общие положения
1. Вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического
исследования подлежат все умершие в лечебных учреждениях
новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более,
длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и
более. Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки
беременности до 22 недель, имеющие массу менее 500 г и длину тела
менее 25 см, вскрываются выборочно в научно - практических целях и
врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не
выдается (см. методические рекомендации "Вскрытие мертворожденных
и умерших новорожденных с массой тела от 500 г до 1000 г".
Приложение к приказу МЗ РФ N 318 от 04.12.92 г. за N 4).
2. Трупы мертворожденных и умерших новорожденных направляются
на патологоанатомическое исследование вместе с последом.
3. Одновременно в патологоанатомическое отделение доставляется
история болезни, содержащая посмертный эпикриз и заключительный
клинический диагноз.
4. На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.
5. Главный врач родильного дома обеспечивает доставку всех
трупов мертворожденных и умерших новорожденных в
патологоанатомическое отделение не позднее 12 часов после родов
мертворожденного или смерти новорожденного.
6. Свидетельство о перинатальной смерти или предварительное
перинатальное свидетельство о смерти, протокол (карта)
патологоанатомического исследования оформляются патологоанатомом в
день вскрытия.
7. Патологоанатомический диагноз и заключение о
непосредственной причине смерти оформляются патологоанатомом после
завершения всего необходимого комплекса исследований.
8. В патологоанатомическом диагнозе должны быть отражены
нозология, этиология, патогенез и морфологические проявления
заболевания в соответствии с положениями Международной
классификации болезней действующего пересмотра.
9. При необходимости патологоанатомический диагноз строится
как комбинированное основное заболевание, которое включает в себя
конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания.
10. Учитывая системные взаимоотношения мать - плод - плацента,
в патологоанатомическом диагнозе и эпикризе в случаях
перинатальной смерти должна быть отражена связь между плодом или
новорожденным с материнской патологией, патологией беременности,
родов, а также состоянием последа с учетом острой и хронической
плацентарной недостаточности.
11. При формулировании патологоанатомического диагноза
перинатально умерших используются результаты
патологоанатомического исследования плодов, новорожденных,
последов, а также клинические данные о материнской патологии во
время беременности и родов.
12. Гистологическое исследование секционного материала и
последов должно производиться во всех 100% вскрытий в соответствии
с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования
секционного и биопсийного материала для патологоанатомов
педиатрического профиля (N 11-53/6 от 2 июня 1980 г.).
13. Патологоанатомическое исследование трупов плодов и
новорожденных имеет некоторые особенности по сравнению со
вскрытием трупов детей более старшего возраста. Они относятся к
вскрытию черепа, позвоночника, передней части грудной стенки,
живота и конечностей, описания признаков недоношенности или
переношенности:
- вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем
вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа во избежание
артефициальных кровоизлияний из переполненных сосудов головного
мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно. Вскрытие
грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по
костной частям ребер для более широкого открытия плевральных
полостей;
- особое внимание следует обращать на пупочное кольцо, для
чего разрез от уровня пупка проводят левее средней линии, так
чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Тщательно
осматривают состояние пупочных сосудов: их толщину, извилистость,
содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии
видимых изменений, делают мазки для бактериологического
исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки
обязательно берут для приготовления гистологических препаратов;
- рекомендуется приготовление срезов с учетом исследования
пупочной вены в области ворот печени, а пупочных артерий - на
уровне мочевого пузыря;
- во всех секционных случаях следует проводить исследование
одного из нижних эпифизов бедра для определения наличия ядра
Беклара, диаметр которого у зрелого плода составляет 5 мм;
- после эвисцерации внутренних органов осматривают
позвоночник, вскрывают позвоночный канал, исследуют спинной мозг и
только после этого вскрывают полость черепа.
14. К особенностям патологоанатомического исследования трупов
мертворожденных и новорожденных следует отнести исследование
последа. Гистологическому исследованию подвергается плацента,
пуповина и оболочки плода из разных мест, общим количеством не
менее 20 кусочков.
II. О порядке вскрытия детских трупов
1. Патологоанатомическому исследованию подлежат трупы детей,
умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток и до 14 лет
включительно.
2. При наличии признаков или при подозрении на насильственную
смерть производится судебно - медицинское исследование.
3. В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии
признаков насильственной смерти или подозрения на нее вопрос о
необходимости патологоанатомического исследования решается главным
врачом лечебного учреждения, наблюдавшего данного больного при
жизни.
4. Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат
дети, умершие вне стационаров при следующих обстоятельствах:
4.1. При необходимости уточнения диагноза заболевания,
приведшего к смерти.
4.2. При необходимости установления непосредственной причины
смерти, в том числе и при так называемом "синдроме внезапной
смерти".
4.3. В случаях смерти от инфекционного заболевания или при
подозрении на него, включая туберкулез.
4.4. При наличии у умершего ребенка онкологического
заболевания, не подтвержденного гистологическим исследованием.
5. Вскрытие трупов детей производится по общим правилам,
изложенным в приложении N 3 настоящего приказа.
6. При патологоанатомическом исследовании нельзя допускать
обезображивания тела умершего, особенно его открытых частей.
Изъятие внутренних органов для учебных или научных целей
допускается и специального разрешения родственников на данные
процедуры не требуется.
7. Присутствие на патологоанатомическом вскрытии лечащего
врача входит в его служебные обязанности и о каждом нарушении
этого правила заведующий патологоанатомическим отделением обязан
известить главного врача или его заместителя по лечебной части. В
процессе вскрытия врач - патологоанатом, производящий вскрытие,
уточняет у лечащих врачей интересующие его вопросы: особенности
течения болезни, лечения и обследования больного и дает
необходимые пояснения по ходу вскрытия. После завершения вскрытия
с лечащими врачами обсуждаются итоги вскрытия, выносится суждение
о патологоанатомическом процессе, диагнозе, непосредственной
причине смерти, совпадении или расхождении диагнозов.
При расхождении диагнозов проводится предварительное
обсуждение причины и роли диагностической ошибки в танатогенезе.
При необходимости, к обсуждению итогов вскрытия привлекаются
заведующие клиническим и патологоанатомическим отделениями, врачи
параклинических служб, заместитель главного врача по лечебной
части. Их явка на вскрытие по приглашению врача - патологоанатома
считается обязательной.
8. Для полноценного патологоанатомического исследования
проводятся бактериологические, бактериоскопические,
вирусологические (или иммунофлюоресцентное), серологические,
биохимические и иные дополнительные исследования секционного
материала и последа.
III. Коллективный анализ летальных исходов
1. На заседаниях КИЛИ подвергается коллективному анализу весь
секционный материал, вне зависимости от того, где умер ребенок.
Разбор летальных исходов, произошедших в стационарах,
осуществляется с обязательным участием врача - патологоанатома.
Анализ внебольничной летальности проводится в лечебных
учреждениях, наблюдавших ребенка по месту его жительства, и также
с участием врача - патологоанатома.
2. Все случаи грубых дефектов прижизненной диагностики и
лечения, выявленные при патологоанатомическом исследовании,
подлежат разбору на ЛКК в тех лечебных учреждениях, где были
допущены эти ошибки.
3. На клинико - анатомических конференциях, как правило,
проводится анализ тематических патологоанатомических материалов,
касающихся проблем,наиболее актуальных для данного лечебного
учреждения или региона. Порядок проведения заседаний КИЛИ, ЛКК,
клинико - анатомических конференций изложен в соответствующих
приложениях настоящего приказа (приложения N 7, 8, 9).
IV. Исследование биопсийного и операционного материала в
педиатрии производится в соответствии с приложением N 5 настоящего
приказа.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 5
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ БИОПСИЙНОГО
И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
1. Все кусочки тканей и органов, иссеченные с диагностической
целью (биопсии), органы и ткани, удаленные при хирургических
операциях, а также последы подлежат обязательному направлению на
патогистологическое исследование.
2. Категорически запрещается делить материал на части для
одновременного направления в разные патогистологические
лаборатории.
3. Материал для патогистологического исследования доставляется
в патогистологические лаборатории с соответствующей маркировкой и
направлением на патогистологическое исследование (форма N 104/У).
4. Направление на патогистологическое исследование заполняется
лечащим врачом или врачом, взявшим материал для исследования.
5. Направление на патогистологическое исследование заполняется
в двух экземплярах под копирку. Параллельно в историю болезни
вносится запись о дате забора материала, его характер, маркировка.
6. В направлении на патогистологическое исследование четко
обозначаются: наименование лечебного учреждения, фамилия, имя,
отчество, возраст и пол больного, год, день и час взятия
материала, количество направляемых кусочков, предполагаемый
клинический диагноз, проводимое или проведенное ранее лечение
(химиотерапевтическое, рентгено - радиологическое, оперативное),
данные предшествующего гистологического исследования (если оно
производилось), фамилия, имя, отчество врача, направившего
материал на исследование.
7. Материал доставляется в патологоанатомическое отделение и
под расписку передается ответственному сотруднику отделения,
специально выделенному для этой цели (дежурный лаборант по
биопсиям, постоянный лаборант - регистратор в биопсийном отделе).
8. В патологоанатомическом отделении:
- в регистрационном алфавитном журнале регистрируется фамилия,
имя и отчество, возраст больного, наименование лечебного
учреждения, отделения, направивших материал, порядковый номер,
присвоенный данному материалу;
- производится вырезка материала, присланного на исследование,
при этом в бланк "направление на патогистологическое исследование"
(форма N 014/У) в двух экземплярах под копирку вносятся данные
макроскопического исследования материала, количество вырезанных
кусочков (блоков), каждому из которых присваивается собственный
порядковый номер, указываются необходимые методы обработки и
окраски;
- каждый кусочек (блок) материала, взятого для
гистологического исследования, вместе с присвоенным ему номером
(написанным несмываемыми чернилами на неразрушающейся в жидкостях
бумаге) помещается в отдельный сосуд для последующей
гистологической обработки;
- количество кусочков материала, вырезаемых для исследования,
методики их обработки определяются только врачом -
патологоанатомом, производившим их вырезку, исходя из потребностей
максимальной достоверности диагностики;
- в целях предупреждения заражения инфекционным заболеванием
медперсонала патологоанатомического отделения (вирусными
гепатитами, ВИЧ - инфекцией и т.д.) вырезка материала для
патогистологического исследования производится только в резиновых
перчатках;
- вся последующая обработка материала осуществляется
лаборантами - гистологами, согласно действующим нормативам и
указаниям врача - патологоанатома, производившего вырезку
материала;
- врач - патологоанатом изучает микроскопические препараты,
описывает картину патологического процесса, делает заключение о
его природе, при необходимости консультирует препараты с более
опытными коллегами и заведующим патологоанатомическим отделением.
При необходимости осуществляется консультация со специалистами
других патологоанатомических учреждений;
- по завершении исследования и после установления диагноза
микроскопическая картина и заключение о характере патологического
процесса, а в ряде случаев, и рекомендации для врачей -
клиницистов, под копирку, в двух экземплярах, вносятся в бланк
направления на патогистологическое исследование (форма N 014/У),
датируются, подписываются врачом - патологоанатомом, производившим
исследование, а при необходимости, заведующим отделением;
- первый экземпляр бланка сдается в лечебное учреждение или
отделение, направлявшее этот материал на исследование, о чем в
специальном журнале регистрации выдачи ответов на биопсийные
исследования делается соответствующая запись, в которой
регистрируется дата выдачи ответа, подпись медицинского работника,
получившего ответ;
- второй экземпляр бланка подлежит постоянному хранению в
архиве патологоанатомического отделения;
- срок между поступлением материала, направленного в
патологоанатомическое отделение для патогистологического
исследования, и выдачей готовых заключений определяется:
а) для экстренных биопсий - 20-25 мин;
б) для диагностических биопсий и операционного материала - в
пределах 4-5 суток;
в) для материала, содержащего костную ткань, кальцификаты,
требующего дополнительных методов обработки и окраски, а также
консультации, срок может быть продлен, при этом в бланке
патогистологического исследования делается соответствующая запись;
- влажный архив биопсийных и операционных материалов, готовые
блоки и гистологические препараты хранятся в патологоанатомическом
отделении в течение следующих сроков:
а) доброкачественные и злокачественные опухоли, процессы,
подозрительные на опухоли, специфическое воспаление - подлежат
постоянному хранению;
б) влажный материал, блоки и гистологические препараты,
относящиеся к другим видам патологии, хранятся в
патологоанатомическом отделении не менее одного года, после чего
могут быть ликвидированы;
- журналы регистрации поступления биопсий, дубликаты ответов,
алфавитные книги учета поступления биопсий хранятся постоянно;
- по письменному запросу медицинских учреждений,
правоохранительных органов и других уполномоченных на то
организаций могут быть выданы готовые гистологические препараты,
блоки, влажный материал (архив) для дополнительного изучения,
консультации, экспертизы. Выдача этих материалов на руки больным,
а также заключений о результатах проведенного патогистологического
исследования биопсийного и операционного материала из
патологоанатомического учреждения запрещается;
- учет работы по исследованию биопсийного и операционного
материала в патологоанатомических отделениях ведется по количеству
исследованных номеров биологических объектов, где каждому блоку
присваивается отдельный номер. Также отдельный номер, подлежащий
учету, присваивается готовому гистологическому препарату,
присланному в патологоанатомическое отделение для консультации;
- время приема материала для патогистологического исследования
и выдачи готовых ответов в патологоанатомическом отделении
устанавливается его заведующим и утверждается главным врачом
базового стационара.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение 6 - утратило силу
- Приказ Комитета здравоохранения г.Москвы от 21.04.1997 N 219
Приложение N 6
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О СОПОСТАВЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗОВ В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Г. МОСКВЫ
1. Сопоставлению подлежат заключительные клинические и
патологоанатомические диагнозы как у умерших в лечебных
учреждениях, так и вне их.
2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие
разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное
заболевание, его осложнения, фоновые заболевания, важнейшие
сопутствующие заболевания.
3. На основании проведенного сопоставления диагнозов
устанавливается:
3.1. Совпадение диагнозов по основному заболеванию.
3.2. Расхождение диагнозов по основному заболеванию.
3.3. Несвоевременная (запоздалая) диагностика основного
заболевания.
3.4. Расхождение диагнозов по важнейшему (смертельному)
осложнению основного заболевания.
3.5. Несвоевременность диагностики важнейшего (смертельного)
осложнения основного заболевания.
3.6. Расхождение диагнозов по важнейшему сопутствующему
заболеванию.
4. Основным заболеванием считается такая нозологическая
единица, которая сама по себе, либо через непосредственно
(патогенетически) связанное с нею осложнение, послужила причиной
смерти.
5. Выделяют простое и комбинированное основное заболевание:
5.1. Диагноз простого основного заболевания представлен
единственной нозологической единицей (первоначальной причиной
смерти).
5.2. Диагноз комбинированного основного заболевания: в состав
основного заболевания входят две или более самостоятельные
нозологические единицы, с которыми связано развитие смертельного
исхода.
В свою очередь, диагноз основного комбинированного заболевания
может быть представлен тремя вариантами:
а) основное комбинированное заболевание, образованное так
называемыми конкурирующими нозологическими единицами. Такая
конструкция диагноза осуществляется в тех случаях, когда у
больного имеется два или более заболевания, каждое из которых в
равной степени могло послужить причиной смерти, и где невозможно
установить приоритет одного из них в танатогенезе;
б) основное комбинированное заболевание, построенное по типу
сочетающихся заболеваний. Диагноз такого комбинированного
заболевания строится в тех случаях, когда у больного имеется два и
более заболеваний, которые, утяжеляя друг друга, обуславливают
развитие единой патогенетической цепи, приводящей к смертельному
исходу;
в) основное заболевание с фоновым заболеванием. Такая
формулировка основного комбинированного заболевания используется в
тех случаях, когда более раннему возникновению, более тяжелому
течению основного заболевания, развитию его витально опасных
осложнений, способствует другое заболевание, как правило,
образующее с основным единую патогенетическую цепь.
6. Недиагностирование или неправильное диагностирование одного
из заболеваний, включенных врачами - клиницистами в состав
основного комбинированного заболевания, расценивается как
расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по
основному заболеванию.
7. Основными причинами неправильной прижизненной диагностики
являются:
7.1. Так называемые субъективные причины ошибочной клинической
диагностики. Они всегда связаны с дефектами диагностического
процесса в данном лечебном учреждении. К ним относятся:
а) недостаточное обследование больного, включая и неполноценно
собранный анамнез;
б) дефекты параклинического обследования больного:
рентгенологического, эндоскопического, клинико - лабораторного,
ультразвукового, эхографического, электрокардиографического и
другого;
в) диагностические ошибки врачей - консультантов,
привлекавшихся к обследованию больного;
г) неправильная оценка лечащим врачом клинических и
параклинических данных, выявленных у больного (ошибка суждения);
д) неправильная конструкция заключительного клинического
диагноза, наиболее частыми вариантами которого являются:
отсутствие рубрификации диагноза на основное, фоновое,
сопутствующее заболевание, отсутствие указаний на важнейшие
осложнения, несоответствующие истинному расположению заболеваний в
рубриках диагноза (например, когда в клиническом диагнозе вынесена
та нозологическая единица, которая ею не является), а также те
случаи, когда вместо конкретной нозологической единицы, имеющей
собственный код в МКБ, используется термин, обозначающий класс
болезней (например, диагноз ишемической болезни сердца, где не
указана конкретная форма этого заболевания);
е) гипердиагностика основного заболевания или его смертельного
осложнения, что фактически является одним из вариантов
неправильной оценки клинических данных.
7.2. Объективные оценки ошибок прижизненной диагностики.
В эту группу относятся:
а) диагностические ошибки, связанные с недостаточной
изученностью нераспознанного заболевания;
б) диагностические ошибки, обусловленные тяжестью состояния
больного, препятствующей проведению необходимого обследования;
в) ошибки диагностики, связанные с кратковременностью
пребывания больного в стационаре, вследствие чего его обследование
было невозможно;
д) диагностические ошибки, возникшие из-за отсутствия
клинических, в том числе и анамнестических данных, характерных для
данного заболевания, атипичности клинических его проявлений,
недоступности патологического очага для его выявления современными
или имеющимися в данном медицинском учреждении средствами
диагностики.
8. При констатации расхождения клинического и
патологоанатомического диагнозов и по выяснении его причины
устанавливается категория диагностической ошибки:
8.1. Первая категория прижизненной диагностической ошибки
устанавливается в тех случаях, когда в данном лечебном учреждении
правильная диагностика была невозможна по объективным причинам.
8.2. Вторая категория прижизненной диагностической ошибки
устанавливается в тех случаях, когда ее причиной послужили дефекты
диагностического процесса в данном лечебном учреждении, но
допущенная диагностическая ошибка не отразилась на исходе
заболевания.
8.3. Третья категория прижизненной диагностической ошибки
устанавливается тогда, когда её причиной послужили дефекты
диагностического процесса в данном лечебном учреждении, повлекшие
за собой неадекватное лечение и смерть больного.
9. Наряду с сопоставлением диагнозов основного заболевания в
обязательном порядке проводится анализ соответствия клинического и
патологоанатомического диагнозов смертельного осложнения,
поскольку зачастую качество прижизненной диагностики осложнений
основного заболевания определяет судьбу больного. В особой мере
это относится к таким ургентным состояниям, как желудочно -
кишечное, маточное, внутреннее кровотечение, прободение полого
органа, перитонит, аллергический отек Квинке гортани и т.д.
Сопоставление диагнозов по смертельным осложнениям проводится по
тем же правилам, что и сличение диагнозов по основному
заболеванию, с установлением их причины и категории со специальным
учетом и анализом.
10. Обязательному сличению подлежат клинический и
патологоанатомический диагнозы по важнейшим сопутствующим
заболеваниям, где также устанавливается причина диагностической
ошибки.
11. Сличению подлежит только диагноз, вынесенный на титульный
лист истории болезни. Все остальные диагностические записи,
имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при
определении причины и категории ошибки клинической диагностики.
12. В каждом случае летального исхода в обязательном порядке
определяется своевременность диагностирования основного
заболевания и его смертельного осложнения, так как с нею во многом
связаны проводившееся лечение и исход заболевания. В этой связи
все случаи с несвоевременным диагностированием основного
заболевания или его смертельного осложнения подлежат рубрификации
по причинам и категориям наравне с основным заболеванием и
включаются в самостоятельный раздел дефектов лечебно -
диагностического процесса.
13. Гарантом объективности результатов анализа летальных
исходов является коллегиальность его проведения, начиная
непосредственно у секционного стола. В этой связи присутствие
лечащих врачей на вскрытии является строго обязательным и обо всех
случаях нарушения этого правила заведующий патологоанатомическим
отделением обязан информировать главного врача или его заместителя
по медицинской части. По завершении вскрытия врач - патологоанатом
обязан изложить свою точку зрения на анализируемое наблюдение,
обсудить ее с лечащим врачом.
14. Дальнейший анализ летальных исходов также проводится
коллегиально с участием врачей - клиницистов, работников
параклинических служб. Главным звеном и инструментом этого анализа
является комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), на
заседаниях которой обсуждаются все случаи летальных исходов.
Наиболее сложные и важные наблюдения анализируются более
углубленно на заседаниях лечебно - контрольной комиссии (ЛКК) или
клинико - анатомических конференциях. При необходимости отдельные
случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях
специализированных комиссий Главного медицинского управления г.
Москвы.
15. Последовательный коллегиальный анализ летальных исходов
позволяет получить материалы, объективно отражающие качество
лечебно - диагностического процесса на всех его этапах, являются
источником наиболее достоверной информации для руководства
лечебно - профилактических учреждений, органов управления
здравоохранения, страховых учреждений, органов медицинской и
государственной статистики. Эти данные могут с успехом
использоваться для совершенствования качества диагностики и
лечения, при лицензировании лечебных учреждений, при тарификации
врачебного персонала.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
< Приложение 7 - утратило силу - Приказ Комитета здравоохранения
г.Москвы от 21.04.1997 N 219 >
Приложение N 7
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ЗАДАЧАХ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ КОМИССИЙ
ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)
1. Общие положения
Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), созданные во
всех лечебно - профилактических учреждениях, являются
коллегиальным органом контроля качества лечебно - диагностического
процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных
исходов.
Задачами КИЛИ являются:
1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все
случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и
судебно - медицинских исследований, а также случаи летальных
исходов, где по распоряжению администрации больницы не
производилось патологоанатомическое исследование. В последних
случаях анализируется не только качество лечебно -
диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и
оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.
2. В лечебно - профилактических учреждениях догоспитального
этапа (поликлиники, амбулатории, медико - санитарные части) на
заседаниях КИЛИ анализируются:
- все случаи летального исхода больных на территории,
обслуживаемой данным догоспитальным лечебно - профилактическим
учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет
патологоанатомическое или судебно - медицинское исследование
трупа;
- все случаи летального исхода больных в стационарах, если в
данное догоспитальное лечебно - профилактическое учреждение
поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно -
профилактического процесса.
Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома,
является:
а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти,
выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о
смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной
карте умершего больного;
б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти,
выданного данным ЛПУ, действующим положениям;
в) качество поликлинической медицинской документации, в том
числе и качество оформления документов - направления умершего
больного на патологоанатомическое или судебно - медицинское
исследование;
г) дефекты лечебно - диагностического процесса, выявленные
патологоанатомическим или судебно - медицинским исследованием:
своевременность и достоверность прижизненной диагностики,
адекватность лечения, проводившегося врачами данного
догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на
госпитализацию.
3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:
а) соответствие заключительного клинического диагноза
диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно -
медицинским исследованием;
б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ
своевременности установления диагноза основного заболевания и его
важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения,
качество ведения медицинской документации;
в) при наличии расхождений клинического и
патологоанатомического диагнозов выясняются причины
диагностической ошибки, их категория.
4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные
КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические,
урологические и другие).
5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом
главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач -
клиницист данного лечебного учреждения или научный сотрудник
клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.
6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения
назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачей -
клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение
участников КИЛИ о времени ее очередного заседания,ведение
специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале
регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее
участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй
болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю
летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.
7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены - заведующие
отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе
обязательно.
8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и
докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет
состав работников параклинических служб, участие которых в данном
заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при
необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по
медицинской части, могут приглашаться врачи - консультанты из
других лечебных учреждений, кафедр учебных медицинских институтов,
сотрудники медицинских научно - исследовательских учреждений.
9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день
и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия
главного врача или его заместителя по медицинской части.
10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание
врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11. Ответственность за своевременность и качество проведения
заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.
2. Порядок работы КИЛИ
1. Председатель КИЛИ не позднее, чем за 10 дней до заседания,
передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни
больных, умерших в этих отделениях за установленный период
времени.
2. Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения
обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему
председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в
специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории
болезни.
3. Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для
данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания
КИЛИ.
4. Рецензент в специально утвержденной в данном приложении
"карте рецензента" оформляет результаты проведенного им анализа
истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на
особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения,
направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии
грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на
предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для
установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты,
внести эти данные в кaрту peцензента.
5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об
основных особенностях данного наблюдения, установленных им
дефектах ведения больного и медицинской документации.
6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее
несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины
диагностической ошибки, ее категорию.
7. Если точка зрения рецензента и врачей
патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и
лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных
возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается
фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико -
анатомическом эпикризе.
8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей
патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных
возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты:
8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение
клинических и патологоанатомических материалов и, в случае
согласования точек зрения, совместное решение фиксируется в
журнале КИЛИ и клинико - анатомическом эпикризе.
8.2. Если согласия сторон достигнуть не удается - материалы
разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в
клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь
рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.
8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на
заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая летального исхода
переносится на обсуждение лечебно - контрольной комиссии (ЛКК), о
чем в журнале КИЛИ и клинико - анатомическом эпикризе делается
соответствующая запись.
9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III
категории, все случаи витально опасных ятрогенных осложнений после
их обсуждения на заседаниях КИЛИ передаются в ЛКК, что также
фиксируется в журнале КИЛИ и клинико - анатомическом эпикризе.
10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального
исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем
КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале
КИЛИ.
11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного
учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого
заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.
12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует
членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения
по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение: ПРИМЕРНАЯ СТАНДАРТНАЯ КАРТА РЕЦЕНЗЕНТА КИЛИ
Лечебное учреждение ____________ N протокола разбора ____ дата ___
Ф.И.О. __________ N ист. б-ни _______ N протокола вскрытия
Отделение ________ леч. врач _______________ поликлиника _________
Дата поступления __________ Дата смерти _____ койко - дней _______
Дата установления клинического диагноза в стационаре _____________
Дата установления заключительного диагноза _______________________
Основная причина несвоевременности клинической диагностики _______
__________________________________________________________________
СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ
______________: Причина ошибки диагностики: категория ошиб. диагн.
I II III
Диагноз основного
заболевания:
__________________________________________________________________
Смертельное
осложнение: : : :
Важнейшее сопутствующее Категория ошибки не
заболевание: устанавливается
ОСНОВНЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
1. Неполноценный сбор анамнеза ___________________________________
2. Несвоевременность обследования ________________________________
3. Недостаточность обследования (конкретно) ______________________
4. Осложнения диагностич. процедур (конкретно) ___________________
__________________________________________________________________
5. Несвоевременность лечения ____________________________________
6. Неадекватность выбора лечения _________________________________
7. Осложнения лечебных пособий (конкретно) _______________________
__________________________________________________________________
8. Дефекты техники лечебных пособий ______________________________
9. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических и
лечебных мероприятий (конкретно) _________________________________
10. Дефекты медицинской документации: ____________________________
а) оформление титульного листа _______________________________
б) информативность дневниковых записей _______________________
в) отсутствие плана обследования и лечения ___________________
г) отсутствие или неинформативность записей зав. отд. ________
__________________________________________________________________
д) отсутствие этапных эпикризов ______________________________
е) отсутствие предоперационной концепции _____________________
ж) отсутствие или неинформативность концепции анестезиолога __
з) дефекты описания оперативного вмешательства _______________
и) дефекты записей консультантов (конкретно) _________________
к) дефекты документации инструментального исследования
(конкретно) ______________________________________________________
При заполнении отдела, где записывается причина клинической
диагностической ошибки, вносится КОД, присвоенный определенной
ошибке:
1. Неполноценно собранный анамнез ______________________ 1.
2. Недостаточное обследование __________________________ 2.
3. Неправильная оценка клинических данных ______________ 3.
4. Ошибка аппаратного исследования ___________4. (используется
с дoпoл. знaкoм)
- ошибка ЭКГ 4.1.
- ошибка УЗИ 4.2.
- ошибка эндоскопии 4.3.
- ошибка рентгенолога 4.4.
- ошибка радиоизотопного анализа 4.5.
- ошибка другого вида аппаратного анализа 4.6.
- ошибка клинической лаборатории 4.7.
5. Неправильная оценка параклинических исследований 5.
6. Тяжесть состояния больного 6.
7. Кратковременность пребывания в стационаре 7.
8. Объективная невозможность диагностики иной причины 8.
9. Отсутствие необходимых условий диагностики
(отсутствие аппаратуры, методик и т.д.) 9.
10. Неправильное построение диагноза 10.
11. Другие причины и сочетанные причины ошибки 11.
ХАРАКТЕРИСТИКА КАТЕГОРИЙ КЛИНИЧЕСКИХ ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ
1. Диагноз в данном стационаре невозможен по объективной причине.
Шифры с 6 по 9.
2. Диагноз возможен, но ошибка диагностики не повлияла на судьбу
больного.
3. Диагноз возможен, ошибка диагностики привела к неправильному
лечению и определила летальный исход.
КРАТКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕЦЕНЗЕНТА
Подпись рецензента _________________ Дата ________________________
Заключение и рекомендации КИЛИ ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись секретаря КИЛИ ___________________________________________
Примечание: после заседания КИЛИ вклеиваются в историю
болезни, а решение КИЛИ вписывается в клинико -
анатомический эпикриз.
< Приложение 8 - утратило силу - Приказ Комитета здравоохранения
г.Москвы от 21.04.1997 N 219 >
Приложение N 8
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ДОПОЛНЕНИЕ
К ВРЕМЕННОМУ ПОЛОЖЕНИЮ О ЛЕЧЕБНО - КОНТРОЛЬНОЙ
КОМИССИИ (ЛКК) (ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 К ПРИКАЗУ
N 391 ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСГОРИСПОЛКОМА ОТ 31.08.87 Г.)
I. Общие положения
1.1. Лечебно - контрольные комиссии, созданные во всех
лечебно - профилактических учреждениях, являются органами
оперативного контроля за состоянием лечебно - диагностического
процесса, в том числе и на основании анализа материалов
патологоанатомического исследования.
1.2. Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседаниях
ЛКК, существенно иной по сравнению с изучением летальных исходов
на заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ). Если
на КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи
смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях
ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно
более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей -
консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно -
исследовательских институтов. На основании такого анализа ЛКК
принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но
позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно
решать важнейшие проблемы организационного характера, направленные
на повышение качества лечебно - диагностического процесса, на
устранение условий для повторения его грубых дефектов,
установленных на заседаниях ЛКК.
1.3. Существенно иной характер носит обсуждение случаев
летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико - анатомических
конференциях. Заседания ЛКК, в отличие от клинико - анатомических
конференций, могут проводиться незамедлительно, по выявлении
необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, не
требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного
учреждения.
1.4. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по
преимуществу, являются:
а) все случаи ошибок прижизненной диагностики,
квалифицированные по III категории;
б) все случаи витально опасных осложнений диагностических,
хирургических, терапевтических, анестезиологических,
реанимационных пособий (ятрогенные осложнения);
в) все случаи грубых лечебно - диагностических ошибок при
ургентной патологии (хирургической, урологической,
терапевтической, акушерской и иной);
г) все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на
заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
II. Порядок работы лечебно - контрольной
комиссии (ЛКК)
2.1. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка
заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим
анализу, устанавливаются главным врачом данного медицинского
учреждения, являющимся председателем ЛКК. В отдельных случаях, по
специальному указанию главного врача, эти функции может выполнять
его заместитель по медицинской части.
2.2. Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает
постоянных и приглашенных участников разбора о времени проведения
заседания ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам всю
информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.
2.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, в
письменном виде представляет свое суждение об анализируемом
случае.
2.4. Рецензентом на ЛКК может являться врач - клиницист
данного лечебного учреждения, сотрудник клинической кафедры или
научного медицинского учреждения, базирующегося в данном лечебном
учреждении.
2.5. Клиническая часть анализируемого наблюдения докладывается
лечащим врачом; патологоанатомическая - врачом - патологоанатомом.
2.6. При необходимости проводится обсуждение представленных
материалов. Основные положения всех докладчиков фиксируются
секретарем ЛКК в специальном журнале заседаний ЛКК.
2.7. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого
случая, предлагает для утверждения проект решения.
2.8. В тех случаях, когда предметом обсуждения на ЛКК являлись
случаи летальных исходов, оставшиеся спорными после их обсуждения
на заседании КИЛИ, на заседании ЛКК проводится их обсуждение и,
если удается достигнуть согласия сторон, решение ЛКК по данному
случаю считается окончательным, фиксируется в журнале регистрации
заседаний ЛКК, вносится в журнал регистрации заседаний КИЛИ и в
клинико - анатомический эпикриз. Если согласие сторон не
достигнуто и на заседании ЛКК, то данный случай передается для
обсуждения на клинико - анатомической конференции, что также
фиксируется в журнале регистрации работы ЛКК, клинико -
анатомическом эпикризе.
2.9. Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного
персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции и
на ближайшем заседании КИЛИ.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 9
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О КЛИНИКО - АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЯХ
I. Общие положения
1.1. Задачи клинико - анатомической конференции
Задачей клинико - анатомической конференции является повышение
качества лечебно - диагностического процесса в данном лечебном
учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем,
наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.
1.2. Объекты обсуждения на клинико - анатомических
конференциях:
а) на клинико - анатомических конференциях представляется
целесообразным проводить обсуждение и анализ случаев летального
исхода, представляющих научный и практический интерес для широкого
круга врачей - клиницистов данного лечебного учреждения, вне
зависимости от того, насколько правильно это заболевание было
диагностировано при жизни;
б) на заседаниях клинико - анатомических конференций должны
обсуждаться проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного
учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при
определенных нозологических формах, иными словами, клинико -
анатомические конференции преимущественно должны иметь
тематический характер;
в) из случаев ошибочной прижизненной диагностики на заседаниях
клинико - анатомических конференций обсуждаются случаи летальных
исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для
данного учреждения) дефектами диагностики, случаи, выходящие за
рамки возможности их полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, ЛКК,
случаи ошибочной прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно
ясными или спорными после их обсуждения на КИЛИ и ЛКК;
г) на заседаниях клинико - анатомических конференций наиболее
целесообразно обсуждение обобщенных за определенный период времени
материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем
ургентной патологии, установленных патологоанатомическими
исследованиями;
д) одна из клинико - анатомических конференций должна быть
посвящена анализу деятельности патологоанатомического отделения за
предшествовавший год.
1.3. Учитывая преимущественно дидактическую направленность
клинико - анатомических конференций, они, в обязательном порядке,
должны сопровождаться представлением данных литературы по
анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов,
информационных сообщений. К их работе целесообразно привлекать
ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из
других медицинских учреждений.
1.4. Участие в работе клинико - анатомических конференций
входит в функциональные обязанности всех врачей данного лечебного
учреждения.
1.5. Ответственность за организацию и качество проведения
клинико - анатомических конференций несет главный врач данного
лечебного учреждения.
II. Подготовка и проведение клинико - анатомических
конференций
2.1. Подготовка и организация клинико - анатомических
конференций возлагается на заместителя главного врача по
медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением.
2.2. При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных
кафедр, кафедры патологической анатомии учебных медицинских
институтов, подразделений НИИ - их руководство привлекается к
подготовке и проведению клинико - анатомических конференций.
2.3. Заместитель главного врача по медицинской части,
совместно c заведующим патологоанатомическим отделением,
определяют повестку очередной клинико - анатомической конференции,
которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном
виде не позднее, чем за семь дней до дня проведения конференции.
2.4. Клинико - анатомическая конференция проводится в рабочее
время, участие в ней является функциональной обязанностью всех
врачей данного лечебного учреждения.
2.5. Непосредственное руководство эаседанием клинико -
анатомической конференции осуществляется двумя председателями.
Одним из них является главный врач или его заместитель по
медицинской части, другим - заведующий патологоанатомическим
отделением.
2.6. Приказом главного врача назначается два постоянных
секретаря клинико - анатомических конференций, обязанностями
которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний
клинико - анатомических конференций даты проведения конференции,
ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должности
сопредседателей, основных положений всех выступающих,
заключительного резюме, принятого конференцией.
2.7. По завершении заседания конференции ее протокол
визируется сопредседателями, журнал регистрации клинико -
анатомических конференций хранится у главного врача или его
заместителя по медицинской части.
2.8. Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается
лечащими врачами и их доклад должен быть максимально четким,
информативным, заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты
из историй болезни могут зачитываться по их тексту только в виде
иллюстраций к докладу.
2.9. Патологоанатомические данные докладываются врачом -
патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
2.10. Рецензент, назначенный из числа наиболее
квалифицированных в данной проблеме врачей - клиницистов,
представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и
полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве
медицинской документации.
2.11. Каждая клинико - анатомическая конференция должна
сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой
проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному
из врачей - клиницистов данного лечебного учреждения. Обзор
литературы может быть представлен и сотрудником клинической
кафедры или подразделения медицинского НИИ, базирующихся в данном
лечебном учреждении.
2.12. В случае обсуждения на клинико - анатомической
конференции летальных исходов, оставшихся спорными или неясными
после их анализа на заседаниях КИЛИ и ЛKK, на данной конференции
проводится углубленный их анализ. Если удается достигнуть единства
мнений сторон - оно фиксируется в журнале клинико - анатомической
конференции, КИЛИ, ЛКК, клинико - анатомическом эпикризе. При
отрицательном результате обсуждение данного случая передается на
прозекторскую комиссию Главного медицинского управления г. Москвы.
2.13. Клинико - анатомическая конференция завершается
обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в
котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся
предложения, направленные на повышение качества лечебно -
диагностического процесса и совершенствование проведения
последующих конференций.
2.14. Администрация больницы в недельный срок доводит до
сведения врачебного персонала принятые ею решения о мероприятиях,
основанные на предложениях конференции.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 10
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ГОДОВОГО ОТЧЕТА
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
I. Общие сведения
1.1. Количество штатных врачебных должностей _________,
количество занятых врачебных ставок ___________, из них внешними
совместителями ____________.
Средняя нагрузка на одну занятую врачебную ставку ___________.
Количество врачей - патологоанатомов, имеющих аттестационную
категорию _________, из них 2 категорию __________, I категорию
________, высшую категорию ___________.
Количество врачей - патологоанатомов, нуждающихся в
прохождении курсов повышения квалификации _____________.
1.2. Материально - техническая база отделения: потребность в
ремонте: капитальном ______________, косметическом ____________.
Состояние трупохранилища __________________, траурного зала
___________, секционной _____________.
Потребность в микроскопах ___________, микротомах ___________,
термостатах __________, основных красителях и реактивах
(перечислить, в каких и количество).
1.3. Потребность в бактериологической верификации
патологоанатомических материалов _____________ (указать примерное
число исследований).
2. Общие данные об объеме выполненных исследований
2.1. Общее число секционных исследований _____________, из
них: по базовому стационару ______________, по прикрепленным
стационарам _______________, среди умерших на дому __________.
Процент выданных трупов без вскрытия: по базовому стационару
__________, по прикрепленным стационарам ______________.
2.2. Количество лечебно - диагностических учреждений,
прикрепленных для производства прижизненных диагностических
исследований (биопсии, операционный материал) __________.
2.3. Сводное количество произведенных исследований:
а) биопсийных исследований ________;
б) операционного материала ________.
II. Секционный раздел работы
В настоящее время назрела необходимость пересмотра принципов
статистического учета основный заболеваний, выявляемых в
cекционном материале. Систематическое увеличение контингентов
пожилого и старческого возраста, а также и некоторые иные
обстоятельства обуславливают неуклонное учащение наблюдений, в
которых невозможно выделить в качестве основного заболевания
(первоначальной причины смерти) единственную нозологическую
единицу. Все чаще клиницисты и патологоанатомы вынуждены прибегать
к построению диагноза по типу основного комбинированного, нередко
включая в него три и более самостоятельные нозологические единицы.
При наличии у одного и того же больного множественных тяжелых
заболеваний (полипатии), их рубрификация на основное и
сопутствующее нередко становится достаточно условной и
субъективной. Для здравоохранения, медицинской и государственной
статистики важен учет не только распространенности заболеваний,
которые являются основными, но и сопутствующими. В особой степени
это касается различных вариантов ишемической болезни сердца,
сосудистых поражений мозга, заболеваний органов пищеварения
(язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно -
каменная болезнь), органов мочевыделения (острые и хронические
пиелонефриты, мочекаменная болезнь), онкологических, эндокринных
(в особенности сахарный диабет) и других заболеваний. В этой связи
принцип множественного кодирования заболеваний и их важнейших
осложнений, предусмотренных положениями международной
классификации болезней IX-го пересмотра (МКБ-IХ), должен стать
повседневным явлением.
Между тем, до настоящего времени медицинскими статистиками
упорно продолжает использоваться принцип одиночного кодирования,
даже в тех случаях, когда клиницист и патологоанатом вносят в
состав основного заболевания комплекс нозологических единиц,
каждая из которых играла существенную роль в танатогенезе.
В целях устранения дефектов учета распространенности
заболеваний, связанных с принципом единичного кодирования,
предлагается схема, представленная в таблице N 1. В ней заложен
принцип учета частоты нозологических форм, обнаруженных при
патологоанатомическом исследовании, вне зависимости составляли ли
они единственное основное заболевание, входили ли в состав
основного комбинированного заболевания или учитывались как
сопутствующие. Одновременно предлагаемая таблица дает четкое
представление о качестве прижизненной диагностики этих
заболеваний. Графа I таблицы обозначает название нозологической
единицы и ее код по МКБ-IХ. Графа II таблицы показывает
распространенность данной нозологии во всем секционном материале.
Графа III таблицы содержит сведения о том, сколько случаев этой
нозологической формы оказалось диагностировано при жизни. При этом
в параграфе I графы III указана частота этих заболеваний, если они
в диагнозе фигурируют на первом месте, а в параграфе II - на
последующих местах основного заболевания.
В графе IV таблицы N 1 аналогично представлены сведения о
расхождениях клинического и патологоанатомического диагнозов, в
графе V таблицы N I отражены данные о частоте определенных
нозологических единиц, отнесенных к сопутствующим заболеваниям, и
качество их прижизненной диагностики. Наконец, в графе VI таблицы
N 1 представлен выраженный в процентах показатель качества
прижизненной диагностики каждой нозологической единицы в валовом
секционном материале за отчетный период. Таким образом, принцип,
использованный в таблице N 1, позволяет четко проследить как
распространенность определенных нозологических единиц, так и
качество их прижизненной диагностики.
Таблица N 1.
------------T----------T--------------T-----------T-------T-------¬
¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ V ¦ VI ¦
+-----------+----------+--------------+-----------+-------+-------+
¦Нозология и¦Всего слу-¦Совпадения ди-¦Расхождения¦Расхож-¦Общее ¦
¦ее шифр по ¦чаев дан- ¦агнозов основ-¦диагнозов ¦дение ¦кол-во ¦
¦МКБ ¦ной нозо- ¦ного заболева-¦основного ¦по со- ¦ошибок ¦
¦ ¦логии ¦ния ¦заболевания¦путств.¦диагно-¦
¦ ¦ +------T-------+-----T-----+заболе-¦за в % ¦
¦ ¦ ¦ III,1¦III,2 ¦IV, 1¦IV,2 ¦ваниям ¦ ¦
L-----------+----------+------+-------+-----+-----+-------+--------
Таблица N 2 иллюстрирует частоту основных причин смерти и
качество их диагностики.
Таблица N 2.
--------------------------T-----------------T--------------------¬
¦Наименование непосредст- ¦Общее количество ¦ % ошибок диагности-¦
¦венной причины смерти ¦ случаев ¦ ки ¦
L-------------------------+-----------------+---------------------
Таблица N 3 иллюстрирует своевременность прижизненной
диагностики основного заболевания и причины несвоевременной
диагностики.
Таблица N 3.
----------T-------T----------T-----------------------------------¬
¦Нозология¦Коли- ¦Число слу-¦Причины несвоевременной диагностики¦
¦ ¦чество ¦чаев позд-+--------T------T------T------------+
¦ ¦случаев¦ней диаг- ¦недоста-¦недо- ¦Ошибка¦Объективные ¦
¦ ¦данной ¦ностики ¦точность¦оценка¦кон- ¦ошибки: ¦
¦ ¦нозоло-¦в % ¦обследо-¦данных¦суль- ¦кратковре- ¦
¦ ¦гии ¦ ¦вания ¦ ¦танта ¦менность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжесть ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦
L---------+-------+----------+--------+------+------+-------------
Таблица N 4 иллюстрирует корреляцию клинической и
патологоанатомической диагностики, где по вертикали и по
горизонтали имеются наименования и шифры одних и тех же
нозологических форм. При сопоставлении вертикальных и
горизонтальных граф видно, какие заболевания чаще всего ошибочно
диагностируются вместо тех, которые выявлены патологоанатомами.
Таблица N 4.
-----------------------T----------T--------------------T---------¬
¦Нозологическая форма ¦Количество¦Диагноз заболевания,¦NN ошибок¦
¦основного заболевания ¦случаев ¦выставленный клини- ¦ ¦
¦и ее шифр по данным ¦ ¦цистами ¦ ¦
¦патологоанатомического¦ +---T--T--T--T-------+ ¦
¦исследования ¦ ¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦и т.д. ¦ ¦
L----------------------+----------+---+--+--+--+-------+----------
В таблице N 5 показано общее количество случаев ошибочной
прижизненной диагностики, их процентное отношение к числу
вскрытий, распределение по категориям ошибок.
Таблица N 5
------------------T-----------T-------T--------------------------¬
¦ Общее количество¦Общее число¦Общий ¦Распределение ошибок диаг-¦
¦ диагностических ¦вскрытий ¦% оши- ¦ ностики по категориям ¦
¦ ошибок ¦ ¦бок +--------T-------T---------+
¦ ¦ ¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦
L-----------------+-----------+-------+--------+-------+----------
Значительно больше информации представляет анализ причин
ошибок прижизненной диагностики и сопоставление суммы ошибок,
порожденных объективными причинами ( кратковременность пребывания
в больнице, крайняя тяжесть состояния больного, отсутствие
возможности его обследования по объективным причинам, слабая
изученность данного заболевания, недоступность локализации
болезненного процесса для его диагностики) с ошибками,
обусловленными дефектами постановки лечебно - диагностического
процесса в данном лечебном учреждении (недостаточность
обследования больного, включая недостаточно собранный анамнез,
недооценка имеющихся клинических данных, ошибка и неправильная
оценка данных параклинического исследования, неправильная
формулировка заключительного диагноза). Результат этого
сопоставления, выше единицы, свидетельствует о недостаточно
высоком уровне постановки диагностического процесса. Этот
сравнительный коэффициент, получивший название коэффициента
"объективизации оценки ошибок прижизненной диагностики", с успехом
может быть использован для оценки качества работы стационаров с
совершенно различным профилем, разных по профилю отделений и даже
отдельных клиницистов. При таком сопоставлении нивелируется
профиль лечебного подразделения, количество сопоставляемых
случаев.
Таблица N 6.
Причины ошибочных клинических диагнозов
------------T------------T-------T-------T------T-------T--------¬
¦Недостаточ-¦Недостаточ- ¦Ошибоч-¦Ошибоч-¦Непра-¦Кратко-¦Тяжесть ¦
¦ность анам-¦ность обсле-¦ная ¦ность ¦виль- ¦времен-¦состоя- ¦
¦неза ¦дования ¦оценка ¦пара- ¦ность ¦ность ¦ния и ¦
¦ ¦ ¦имею- ¦клини- ¦конст-¦пребы- ¦другие ¦
¦ ¦ ¦щихся ¦ческого¦рукции¦вания ¦объек- ¦
¦ ¦ ¦данных ¦обсле- ¦диаг- ¦ ¦тивные ¦
¦ ¦ ¦ ¦дова- ¦ноза ¦ ¦причины ¦
¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+------------+-------+-------+------+-------+---------
Учитывая лавинообразно нарастающее внедрение новых методов
параклинического исследования, представляется важным дать
развернутую дополнительную характеристику методов, послуживших
причиной ошибочного заключительного клинического диагноза.
В таблице N 7 демонстрируется количество и основные источники
летальных ятрогенных осложнений.
Таблица N 7.
----------T-----------T--------T--------T-------T------T---------¬
¦Общее ко-¦Осложнения ¦Инвазив-¦Хирурги-¦Лекарс-¦Наркоз¦Иные виды¦
¦личество ¦инструмен- ¦ная ¦ческие ¦твенная¦ ¦воздейст-¦
¦ятрогений¦тальной ди-¦терапия ¦вмешате-¦болезнь¦ ¦вий ¦
¦ ¦агностики ¦ ¦льства ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----------+--------+--------+-------+------+----------
Исключительная важность данных, приведенных в таблице N 7,
требует более длительной их расшифровки в специальной
пояснительной записке.
При необходимости перечень таблиц может быть расширен,
особенно желательно представить в форме таблиц частоту
нозологических форм, послуживших первоначальной причиной смерти,
особенно таких, как сердечно - сосудистые заболевания, туберкулез,
онкологические заболевания, такие формы заболеваний органов
пищеварения, как острый аппендицит, ущемление грыжи, острый
холецистит и другие варианты желчно - каменной болезни,
осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 11
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О МОСКОВСКОМ ГОРОДСКОМ ЦЕНТРЕ ПАТОЛОГО -
АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общие положения
1.1. Московский городской центр патологоанатомических
исследований организован приказом Главного управления
здравоохранения Мосгорисполкома N 599 от 02.10.85 г. на базе
централизованного патологоанатомического отделения Московской
городской клинической больницы им. проф. А.А.Остроумова.
1.2. Приказом Министра здравоохранения Российской Федерации
N 212 от 20.03.87 г. на Московский городской центр
патологоанатомических исследований возложены функции
Республиканского МЗ РФ центра патологоанатомических исследований.
1.3. Для оперативного руководства и контроля за деятельностью
патологоанатомических отделений приказами Министра здравоохранения
РФ N 212 от 20.03.87 г. и Главного управления здравоохранения
Мосгорисполкома N 599 от 02.10.85 г. целевым направлением "Центру"
выделены две санитарные машины, находящиеся в непосредственном
распоряжении его руководителя.
1.4. Ответственность за обеспечение полноценного
функционирования Московского городского (Республиканского МЗ РФ)
центра патологоанатомических исследований, его материально -
техническое и кадровое обеспечение возложена на главного врача
Московской городской клинической больницы N 33 им. проф.
А.А.Остроумова.
1.5. Решением коллегии Главного медицинского управления г.
Москвы от 10.01.91 г. в составе Московского городского
(Республиканского МЗ РФ) центра патологоанатомических исследований
создан организационно - методический отдел патологоанатомической
службы г. Москвы, структура, задачи и функциональные обязанности
которого регламентированы в приложении N 12 настоящего приказа.
1.6. Ликвидация Московского городского (Республиканского МЗ
РФ) центра патологоанатомических исследований либо его
реорганизация могут быть осуществлены только приказом Главного
медицинского управления г. Москвы.
2. Обязанности и задачи
2.1. В качестве централизованного патологоанатомического
отделения "Центр" обеспечивает проведение патологоанатомических
исследований по всем прикрепленным к нему лечебно -
профилактическим учреждениям г. Москвы.
2.2. Совместно с прозекторской комиссией Главного медицинского
управления г.Москвы сотрудники "Центра" участвуют в проверке
состояния и деятельности патологоанатомических отделений г.Москвы,
изучают их материально - техническую и кадровую оснащенность,
обеспеченность медикаментами, реактивами, красителями, анализируют
качество проводимых ими исследований и на этой основе
разрабатывают предложения, направленные на совершенствование и
унификацию патологоанатомических исследований и их анализа.
2.3. Выполняют задания руководства Главного медицинского
управления г.Москвы и Министерства здравоохранения Российской
Федерации по организационно - методическому руководству
патологоанатомической службой, по разработке мероприятий,
направленных на повышение качества патологоанатомических
исследований, по подготовке методических пособий, инструкций по
определенным разделам работы патологоанатомической службы.
3. Права
Московский городской (Республиканский МЗ РФ) центр
патологоанатомических исследований имеет право:
3.1. Входить в руководство Министерства здравоохранения
Российской Федерации и Главного медицинского управления г. Москвы
с предложениями по улучшению деятельности патологоанатомической
службы.
3.2. Представлять в Главное медицинское управление г. Москвы и
Министерство здравоохранения Российской Федерации заявки и планы
на материально - техническое и кадровое обеспечение
патологоанатомической службы.
3.3. Совместно с прозекторской комиссией Главного медицинского
управления г. Москвы и организационно - методическим отделом
Министерства здравоохранения Российской Федерации по
патологоанатомической службе осуществлять проверку деятельности
лечебно - профилактических учреждений по патологоанатомической
службе и, в пределах своей компетенции, давать указания,
обязательные для исполнения.
3.4. Получать от патологоанатомических отделений г. Моcквы и
Российской Федерации сведения, необходимые для изучения состояния
и деятельности патологоанатомической службы, информацию о качестве
лечебно - диагностического процесса в лечебных учреждениях,
структуры заболеваемости и причинах смерти населения, основанную
на материалах патологоанатомических исследований.
3.5. Проводить консультации и экспертные оценки секционных
наблюдений исследований операционного и биопсийного материала из
патологоанатомических подразделений г. Москвы и Российской
Федерации.
3.6. Проводить на своей базе первичную специализацию врачей -
патологоанатомов, врачей - интернов, врачей - ординаторов по
патологической анатомии.
3.7. Принимать участие в совещаниях, симпозиумах, съездах,
проводимых Министерством Российской Федерации, правлениями
Московского городского и Всероссийского обществ (ассоциаций)
врачей - патологоанатомов.
4. Ответственность
4.1. Руководитель Московского городского (Республиканского МЗ
РФ) центра патологоанатомических исследований по специальности
подчиняется начальнику отдела организации и контроля
специализированной медицинской помощи взрослому населению Главного
медицинского управления г. Москвы.
4.2. В своей деятельности руководитель Московского городского
(Республиканского МЗ РФ) центра патологоанатомических исследований
основывается на действующем законодательстве о
патологоанатомической службе, соответствующих приказах и
распоряжениях Главного медицинского управления г. Москвы и
Министерства здравоохранения Российской Федерации и положениях
настоящего приказа.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 12
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИОННО - МЕТОДИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
ГЛАВНОГО МЕДИЦИНСКОГО УПРАВЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ
I. Общие положения
1. Организационно - методический отдел патологоанатомической
службы г. Москвы (ОМО) имеет своей задачей обобщение и анализ
материалов деятельности патологоанатомических подразделений
патологоанатомической службы (ПАС) г.Москвы, методическое
руководство их деятельностью, разработку и внедрение в ее практику
научно обоснованных методов организации труда и современных
методик исследования.
2. ОМО создан в соответствии с решением коллегии Главного
медицинского управления г. Москвы от 10.01.91 г. при Московском
городском центре патологоанатомических исследований при Московской
городской клинической больнице N 33 им. проф. А.А.Остроумова.
3. В своей деятельности ОМО и его руководитель непосредственно
подчиняется руководству Главного медицинского управления г. Москвы
и начальнику отдела организации и контроля специализированной
медицинской помощи.
4. В своей деятельности ОМО руководствуется законодательством,
приказами и распоряжениями Министерства здравоохранения Российской
Федерации, Главного медицинского управления г. Москвы и другими
нормативными актами.
5. Свою работу ОМО планирует и организует в соответствии с
планами Главного медицинского управления г. Москвы и отдела
организации и контроля специализированной медицинской помощи.
II. Численность, структура и штаты
1. Численность, структура и штаты ОМО, назначение на должность
заведующего ОМО, освобождение его от занимаемой должности
утверждаются приказом Главного медицинского управления г. Москвы.
2. Вопросы о поощрении и дисциплинарном наказании заведующего
ОМО решаются лицом, назначившим его на эту должность.
3. По представлению руководителя ОМО главный врач городской
клинической больницы N 33 им. проф. А.А.Остроумова, в структуре
которой находится ОМО, издает приказы о назначении, перемещении и
использовании вакантных должностей в ОМО, поощрении и взыскании,
накладываемых на его сотрудников, а также обеспечивает ОМО
служебными помещениями, оргтехникой, мебелью, телефонной связью,
канцелярскими принадлежностями и другими предметами, необходимыми
для работы.
III. Основные направления деятельности
1. В целях обеспечения единых принципов организации и
методологии деятельности подразделения патологоанатомической
службы г. Москвы ее организационно - методический отдел, совместно
с главным внештатным специалистом патологоанатомической службы
Главного медицинского управления г. Москвы, осуществляет
организационно - методическое руководство и контроль за
деятельностью патологоанатомических отделений г. Москвы.
2. Совместно с главным внештатным специалистом
патологоанатомической службы г. Москвы организационно -
методический отдел:
- изучает потребности патологоанатомических отделений в
штатах, материально - технических средствах, медикаментах,
реактивах, красителях;
- обобщает и анализирует деятельность патологоанатомических
отделений г. Москвы;
- организует и проводит комплексные проверки
патологоанатомических отделений г. Москвы;
- разрабатывает рекомендации по совершенствованию и повышению
эффективности деятельности патологоанатомической службы г. Москвы,
по внедрению в практику ее подразделений современных технологий,
по выполнению социальных заказов в пределах компетенции отдела;
- вносит предложения и рекомендации о взаимоотношениях с
руководством окружных медицинских управлений, руководством
лечебно - профилактических и других медицинских учреждений, с
медицинскими отделами страховых касс и компаний по разделам,
касающимся деятельности патологоанатомической службы, в том числе
и по работам, выполняемым на коммерческой основе.
IV. Функции
Для реализации основных направлений деятельности ОМО
осуществляет следующие функции:
1. Составление и утверждение планов деятельности
организационно - методического отдела с учетом плана работы
Главного медицинского управления г. Москвы.
2. Участие в разработке годового и перспективного планов
Главного медицинского управления г. Москвы.
3. Выполнение заданий Главного медицинского управления г.
Москвы по подготовке материалов для издания приказов,
распоряжений, инструкций Главка; составление методических
рекомендаций, справок, информационных писем и других материалов по
проблемам заболеваемости и причин смерти населения г. Москвы, по
анализу наиболее актуальных вопросов диагностики и лечения на
основе анализа материалов деятельности ПАС и их влиянию на
качество прижизненной диагностики и проводимого лечения.
4. Оказание практической помощи ПАС г.Москвы по основным
направлениям их деятельности.
5. Обобщение и анализ годовых отчетов патологоанатомических
отделений г. Москвы совместно с главным патологоанатомом Главного
медицинского управления г. Москвы, представление результатов этого
анализа и вытекающих из него предложений в Главное медицинское
управление г. Москвы.
6. Участие в медицинских экспертизах в пределах своей
компетенции по заданию Главка и заявкам страховых компаний.
7. Организация совместно с главным внештатным специалистом
патологоанатомической службы и прозекторской комиссией Главного
медицинского управления г. Москвы, управлением кадров Главка,
правлением общества (ассоциации) врачей - патологоанатомов
аттестации врачей и среднего медицинского персонала ПАС г. Москвы
на соответствие занимаемой должности, на присвоение и
подтверждение квалификационной категории.
8. Контроль за исполнением директивных документов вышестоящих
органов здравоохранения и Правительства г.Москвы, касающихся
деятельности ПАС.
V. Права
Для реализации основных направлений деятельности и своих
функций ОМО патологоанатомической службы г.Москвы имеет право:
1. Проводить плановые и внеплановые проверки состояния и
деятельности подразделений ПАС г.Москвы с последующей оценкой
полученных данных и выработкой рекомендаций для руководства ПАО и
ЛПУ.
2. Совместно с главным патологоанатомом Главного медицинского
управления г. Москвы принимать участие в разработке программ по
подготовке и повышению квалификации врачей и среднего медицинского
персонала на кафедрах патологической анатомии медицинских ВУЗов г.
Москвы, кафедре патологической анатомии ЦОЛИУВ, факультете
усовершенствования врачей - патологоанатомов Московской
медицинской академии, медицинском училище усовершенствования
среднего медицинского персонала г. Москвы, а также в отделах НИИ
по различным вопросам патологической анатомии.
3. Участвовать в рассмотрении кадровых перемещений и
назначений в руководстве ПАС г. Москвы.
4. По заданию Главного медицинского управления г. Москвы и его
главного внештатного специалиста по патологоанатомической службе
подготавливать и составлять заключения по отчетам врачей -
патологоанатомов и среднего медицинского персонала г. Москвы,
представляемым в аттестационную комиссию, осуществлять контроль за
соответствием присвоенной аттестационной категории количеству и
качеству выполняемых работ.
5. Получать от учреждений здравоохранения Главного
медицинского управления г.Москвы в установленном порядке
документы, справки и другие сведения, необходимые для выполнения
своей функции.
6. По поручению Главного медицинского управления г. Москвы или
по согласованию с ним привлекать сотрудников других ОМО и врачей -
специалистов различных медицинских учреждений г.Москвы для
проверки ЛПУ г. Москвы и подготовке директивных документов по
проблемам патологоанатомических исследований и их использования в
практике здравоохранения г. Москвы.
7. Участвовать в заседаниях, коллегиях, совещаниях и других
мероприятиях, проводимых Главным медицинским управлением г.
Москвы.
8. Вносить предложения об изменениях в штатном расписании ОМО
и подразделениях ПАС г. Москвы.
9. По итогам анализа деятельности лечебных учреждений и
подразделений ПАС г.Москвы вносить предложения руководству
Главного медицинского управления г. Москвы и руководству лечебными
учреждениями о поощрении или дисциплинарном наказании сотрудников
и руководителей этих учреждений.
VI. Ликвидация и реорганизация ОМО
Ликвидация и реорганизация организационно - методического
отдела патологоанатомической службы г.Москвы производится приказом
Главного медицинского управления г.Москвы в установленном порядке.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 13
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ (ПРОЗЕКТОРСКОЙ) КОМИССИИ
ГЛАВНОГО МЕДИЦИНСКОГО УПРАВЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ
I. Общие положения
1.1. Патологоанатомическая (прозекторская) комиссия Главного
медицинского управления г.Москвы создается в целях оперативного
организационно - методического руководства патологоанатомической
службой г.Москвы. Ее персональный состав и функциональные
обязанности утверждаются соответствующим приказом Главного
медицинского управления г.Москвы.
II. Задачи
Основными задачами комиссии являются:
- координация деятельности подразделений патологоанатомической
службы (ПАС) г. Москвы;
- своевременная и обоснованная разработка предложений по
совершенствованию деятельности ПАС г.Москвы, в том числе и с
учетом перехода здравоохранения на принципы страховой медицины;
- осуществление контроля за качеством патологоанатомических
исследований в подразделениях ПАС г. Москвы;
- планирование мероприятий, направленных на повышение
квалификации врачей - патологоанатомов и лаборантов - гистологов;
- обобщение и распространение передового опыта работы
патологоанатомической службы;
- внедрение элементов научной организации труда;
- подготовка и проведение рабочих совещаний, семинаров
заведующих патологоанатомическими отделениями и
врачей - патологоанатомов;
- определение конкретных и перспективных мероприятий при
работе со страховыми компаниями;
- разработка предложений по участию ПАС в коммерческой
деятельности и участию в осуществлении работ, выполняемых на
принципах хозяйственного расчета;
- комиссионное рассмотрение вопросов патологоанатомической
диагностики в случаях, оставшихся спорными и неясными после их
обсуждения на клинико - анатомических конференциях в лечебных
учреждениях г. Москвы;
- участие в разборах летальных исходов, проводимых
специализированными врачебными комиссиями Главного медицинского
управления г. Москвы;
- комиссионное решение вопросов обоснованности заявок на
лабораторное оборудование, медикаменты, реактивы и красители для
патологоанатомических отделений и их распределение между
патологоанатомическими отделениями;
- определение взаимоотношений между ПАС г. Москвы и кафедрами
патологической анатомии учебных медицинских институтов г. Москвы,
медицинских научно - исследовательских институтов по вопросам
подготовки кадров врачей - патологоанатомов, их
усовершенствования, а также по проблемам научно -
исследовательской и иной совместной деятельности.
III. Права
Городская патологоанатомическая (прозекторская) комиссия
Главного медицинского управления г.Москвы наделяется следующими
правами:
- входить с предложениями и ходатайствами перед руководством
Главного медицинского управления г.Москвы, касающимися улучшения
деятельности патологоанатомической службы;
- по заданию Главного медицинского управления г.Москвы
проводить проверки деятельности органов и учреждений
здравоохранения г.Москвы по вопросам патологоанатомической службы
и в пределах своей компетенции давать рекомендации, обязательные
для исполнения;
- приглашать на свои заседания, в соответствии с
рассматриваемыми вопросами, представителей лечебно -
профилактических учреждений и органов управления здравоохранения
г. Москвы;
- рекомендовать к назначению и увольнению заведующих
патологоанатомическими отделениями;
- проводить первичную аттестацию врачей - патологоанатомов на
соответствие занимаемой должности, а также для представления в
центральную аттестационную комиссию Главного медицинского
управления г. Москвы на присвоение квалификационной категории;
- по согласованию с Главным медицинским управлением г. Москвы
принимать участие в работе совещаний, симпозиумов, съездов,
организуемых Министерством здравоохранения Российской Федерации и
ассоциацией врачей - патологоанатомов России;
- работа Московской городской патологоанатомической
(прозекторской) комиссии строится в соответствии с годовым планом,
утвержденным руководством Главного медицинского управления г.
Москвы;
- протоколы заседания прозекторской комиссии ведутся по
установленной форме и хранятся у ее секретаря. Выписки из
протоколов с соответствующими предложениями направляются
причастным к разбору руководителям органов и учреждений
здравоохранения г. Москвы и членам прозекторской комиссии;
- расформирование и реорганизация Московской городской
патологоанатомической (прозекторской) комиссии могут быть
произведены только приказом Главного медицинского управления г.
Москвы.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 14
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ГЛАВНОМ ВНЕШТАТНОМ СПЕЦИАЛИСТЕ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
ГЛАВНОГО МЕДИЦИНСКОГО УПРАВЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ
I. Общие положения
Назначение и освобождение главного внештатного специалиста по
патологоанатомической службе Главного медицинского управления г.
Москвы, перечень возлагаемых на него функциональных обязанностей
осуществляются в соответствии с приложением N 3 к приказу
Министерства здравоохранения СССР от 10 декабря 1985 г. за N 1585
"О внештатном главном специалисте Министерства здравоохранения
Союза, Союзной (автономной) республики, областного (краевого),
городского отдела здравоохранения", а также приказом Главного
управления здравоохранения г. Москвы за N 56 от 09.02.90 г. "О
совершенствовании работы главных специалистов ГУЗМ и внештатных
районных специалистов".
II. Обязанности
Основными обязанностями главного внештатного специалиста по
патологоанатомической службе Главного медицинского управления г.
Москвы являются: разработка и проведение совместно с отделом
организации и контроля специализированной медицинской помощи
Главного медицинского управления г. Москвы с организационно -
методическим отделом патологоанатомической службы и прозекторской
комиссией Главного медицинского управления г.Москвы мероприятий,
направленных на координацию и совершенствование работы
патологоанатомической службы г. Москвы, внедрения в ее практику
новых методик, научных принципов организации труда.
В своей работе главный внештатный специалист
патологоанатомической службы Главного медицинского управления
руководствуется действующим законодательством о
патологоанатомической службе, нормативными документами Минздрава
Российской Федерации, Главного медицинского управления г. Москвы и
непосредственно подотчетен отделу организации и контроля
специализированной помощи взрослому населению Главного
медицинского управления г. Москвы.
III. Права
Главному внештатному специалисту патологоанатомической службы
Главного медицинского управления г. Москвы предоставляются
следующие права:
- организовывать проверку лечебно - профилактических
учреждений г.Москвы по специальности и на их основе подготавливать
предложения по улучшению их работы;
- вносить на рассмотрение Главного медицинского управления г.
Москвы предложения, направленные на совершенствование работы
патологоанатомической службы г. Москвы и на использование
мaтериалов анализа патологоанатомических исследований в качестве
критериев оценки деятельности лечебно - профилактических
учреждений г. Москвы;
- по согласованию с Главным медицинским управлением г.Москвы и
в соответствии с утвержденным им планом работы проводить совещания
прозекторской комиссии, главных специалистов по
патологоанатомической службе округов г.Москвы, заведующих
патологоанатомическими отделениями больниц г.Москвы;
- по согласованию с Главным медицинским управлением г. Москвы
участвовать в заседаниях конференций, симпозиумов, организуемых
Министерством здравоохранения РФ, правлением Московского
городского и Всероссийского обществ (ассоциаций) врачей -
патологоанатомов;
- оплата расходов по служебным командировкам главного
внештатного специалиста по патологоанатомической службе Главного
медицинского управления г. Москвы осуществляется за счет средств
по его непосредственному месту работы по соответствующему
распоряжению Главного медицинского управления г. Москвы.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 15
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Необходимость и целесообразность использования материалов
патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки
деятельности лечебных учреждений базируются на статусе
патологоанатомической службы, на которую возложены функции
экспертной оценки качества лечебно - диагностического процесса, а
также на особенностях анализа патологоанатомических материалов.
Достоверность и объективность патологоанатомических материалов
и заключений, которые могут быть использованы в качестве оценочных
критериев, обеспечиваются коллегиальностью анализа летальных
исходов на всех его этапах: непосредственно у секционного стола,
при обсуждении всех случаев летального исхода на заседаниях
комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), при углубленном
изучении наиболее сложных и спорных случаев на заседаниях
лечебно - контрольных комиссий (ЛКК), клинико - анатомических
конференциях, специализированных комиссиях Главного медицинского
управления г.Москвы.
Разработанный коэффициент "объективизации анализа причин
ошибок диагностики" (соотношение суммы причин ошибок прижизненной
диагностики, порожденных объективными причинами в данном лечебном
учреждении, с суммой ошибок диагностики, связанных с дефектами
лечебно - диагностического процесса в этом учреждении) не зависит
ни от профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых
наблюдений, вследствие чего является универсальным показателем
качества лечебно - диагностического процесса. Это позволяет
использовать данный коэффициент для оценки качества работы не
только любого лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача
любой профессии, что особенно важно в условиях перехода на новые
принципы оплаты труда и страховой медицины.
В этой связи в качестве критериев оценки деятельности лечебных
учреждений рекомендуется учитывать:
I. При оценке деятельности стационаров:
- соблюдение правил изъятия и направления на
патоморфологическое исследование биопсийных и операционных
материалов, последов в соответствии с приложением N 5 настоящего
приказа;
- соблюдение положений, изложенных в приложениях N 3, 4
настоящего приказа, о проведении патологоанатомических вскрытий в
стационарах;
- дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной
диагностики основного заболевания: суммарный процент расхождений
клинического и патологоанатомического диагнозов, их распределение
по причинам и категориям ошибок, коэффициент объективизации оценки
ошибок прижизненной диагностики;
- своевременность диагностирования основного заболевания и
адекватность его лечения;
- частоту (в %) ошибок витально опасных осложнений основного
заболевания с учетом их причины и адекватности лечения;
- частоту (в %) ошибок диагностики важнейших сопутствующих
заболеваний;
- частоту витально опасных осложнений диагностических и
лечебных процедур (ятрогений), выявленных при
патологоанатомическом исследовании, своевременность их
диагностирования, адекватность лечения;
- результаты анализа диагностики и лечения ургентных
заболеваний и патологических состояний;
- количество заседаний комиссий по изучению летальных исходов
(КИЛИ), лечебно - контрольных комиссий (ЛКК), посвященных анализу
летальных исходов, клинико - анатомических конференций, количество
проанализированных на них случаев летального исхода, качество и
информативность их документации, меры, принятые на основании
материалов этих разборов.
2. В качестве критериев оценки деятельности поликлиник и
других лечебных учреждений догоспитального этапа рекомендуется
учитывать:
- соблюдение правил изъятия и направления на
патоморфологическое исследование биопсийных и операционных
материалов в соответствии с положениями, изложенными в приложении
N 5 настоящего приказа;
- результаты патологоанатомического исследования больных,
умерших дома на территории, обслуживаемой данным лечебным
учреждением;
- результаты анализа ошибок прижизненной диагностики,
выявленных при патологоанатомическом исследовании в стационарах в
тех случаях, где ведущей причиной диагностической ошибки послужили
дефекты работы данного догоспитального лечебного учреждения;
- случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных,
особенно с ургентными и онкологическими заболеваниями, выявленные
при патологоанатомическом исследовании умерших в стационарах, если
они связаны с недостатками деятельности данного догоспитального
лечебного учреждения;
- количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико - анатомических
конференций, количество проанализированных на них случаев
летального исхода, качество и информативность их документации,
меры, принятые в данном лечебном учреждении на основании
проведенного анализа этих разборов.
3. При лицензировании и аккредитации лечебно -
профилактических учреждений необходимо участие представителя
патологоанатомической службы, назначаемого распоряжением Главного
медицинского управления г.Москвы (члена прозекторской комиссии
Главного медицинского управления г.Москвы или главного окружного
врача - патологоанатома). Его задачей является оценка возможностей
лицензируемого лечебно - профилактического учреждения обеспечить
уровень патологоанатомических исследований, предусмотренный в
приложениях N 3, 4 и 5 настоящего приказа.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
< Приложение 16 - утратило силу - Приказ Комитета здравоохранения
г.Москвы от 21.04.1997 N 219 >
Приложение N 16
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ, ТРАНСПОРТИРОВКИ, ПРИЕМА,
ХРАНЕНИЯ И ВЫДАЧИ ТРУПОВ В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ОТДЕЛЕНИЯХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ Г. МОСКВЫ
Общие данные
В патологоанатомические отделения лечебных учреждений г.
Москвы доставляются трупы больных, умерших в стационарах (базовых
и прикрепленных), так и вне их. Особенности оформления
сопроводительной документации, способы транспортировки трупов в
патологоанатомические отделения зависят от места смерти больного и
целей доставки его трупа в патологоанатомическое отделение.
I. Порядок оформления сопроводительной документации,
транспортировки и приема трупов в патологоанатомические
отделения в случаях смерти больных в стационарах.
Базовые стационары
1.1. Транспортировка
Транспортировка трупов больных, умерших в базовых стационарах,
в патологоанатомические отделения осуществляется персоналом того
отделения, где произошла смерть больного.
1.2. Прием трупов в патологоанатомическое отделение:
- в часы и дни работы патологоанатомического отделения прием
трупов в патологоанатомическом отделении осуществляется санитарами
этого отделения;
- в часы и дни, когда патологоанатомическое отделение не
работает, прием трупов в патологоанатомическое отделение
осуществляется:
а) дежурными санитарами патологоанатомического отделения, если
они имеются в его штате;
б) при отсутствии дежурных санитаров в штате
патологоанатомического отделения транспортировка и прием трупов в
патологоанатомическое отделение осуществляется совместно
персоналом того отделения, где произошла смерть больного, и
персоналом приемного покоя больницы, поскольку ключ от
патологоанатомического отделения, при отсутствии в его штате
дежурных санитаров, находится в приемном покое.
1.3. Сопроводительная документация
Труп больного, умершего в базовом стационаре, доставляется в
патологоанатомическое отделение с сопроводительным листом, который
оформляется медицинским персоналом того отделения, где умер
больной.
Сопроводительный лист должен содержать следующую информацию:
- наименование лечебного учреждения и отделения, где умер
больной;
- фамилию, имя, отчество, возраст умершего, день и час его
смерти;
- диагноз основного заболевания;
- перечень ценностей и зубов желтого металла, доставляемых
вместе с трупом в патологоанатомическое отделение;
- день и час оформления сопроводительного листа, фамилию, имя,
отчество, должность медицинского работника, оформившего
сопроводительный лист, его личную подпись.
Истории болезни на умерших в базовых стационарах за истекшие
сутки доставляются в патологоанатомическое отделение не позднее 10
часов утра. История болезни должна содержать заключительный
клинический диагноз, посмертный эпикриз, все без исключения
подлинники результатов параклинических и лабораторных
исследований, проводившихся больному (рентгенограммы,
электрокардиограммы, томограммы, результаты лабораторных
исследований, анестезиологические и реаниматологические карты и
т.д.). Заключительный клинический диагноз и посмертный эпикриз
оформляются лечащим врачом и визируются заведующим отделением, а в
выходные и праздничные дни - дежурным врачом по профилю данного
отделения и ответственным дежурным врачом больницы. В
патологоанатомическое отделение истории болезни на умерших больных
доставляются только после их визирования главным врачом больницы
или его заместителем по медицинской части, а при их отсутствии -
ответственным дежурным врачом больницы. Никакие исправления в
истории болезни, доставленной в патологоанатомическое отделение,
не допускаются.
2. Порядок оформления сопроводительной документации,
транспортировки и приема трупов в патологоанатомическое отделение
в случаях смерти больных в прикрепленных стационарах.
2.1. Общие данные
Трупы больных, умерших в прикрепленных стационарах,
доставляются в соответствующее централизованное
патологоанатомическое отделение согласно действующему
территориальному раскреплению стационаров за
патологоанатомическими отделениями. Транспортировка трупов
больных, умерших в прикрепленных стационарах, в
патологоанатомическое отделение, осуществляется транспортом
трупоперевозки отдела по перевозке соматических больных станции
скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы.
В целях максимального сокращения влияния посмертных изменений
на результаты патологоанатомического исследования, администрация
стационара, в котором произошла смерть больного, обязана принять
необходимые меры для сохранения трупа, своевременного вызова
транспорта и оформления медицинской документации.Наиболее
сокращенные сроки доставки трупов в патологоанатомические
отделения требуются в случаях акушерской и хирургической
патологии.
2.2. Сопроводительная документация
При транспортировке в патологоанатомические отделения трупов
больных, умерших в прикрепленных стационарах, оформляются:
а) сопроводительный лист на умершего больного, аналогично
правилам, изложенным в параграфе 1.3. данного приложения;
б) история болезни, оформленная в соответствии с правилами,
изложенными в параграфе 1.3. данного приложения.
2.3. Прием трупов в патологоанатомическое отделение
Прием трупов в патологоанатомическое отделение из
прикрепленных больниц осуществляется в соответствии с положениями,
изложенными в параграфе 1.2. данного приложения.
II. Порядок оформления сопроводительной
документации, транспортировки и приема
трупов в патологоанатомические отделения
в случаях смерти больных вне стационаров
I. Общие положения
Смерть человека вне стационара может произойти в собственной,
чужой квартире, в общежитии, на работе или в другом общественном
месте, а также в машине скорой и неотложной медицинской помощи.
При любом из этих вариантов может возникнуть необходимость
доставки трупа в патологоанатомическое отделение для
патологоанатомического исследования или для сохранения трупа до
дня похорон или кремации. Особенности оформления сопроводительной
документации, транспортировки и приема умерших вне стационара в
патологоанатомические отделения определяются местом смерти
человека, целями направления трупа в патологоанатомическое
отделение, а также некоторыми иными факторами, перечисленными
ниже.
2. Транспортировка в патологоанатомические отделения умерших
вне стационара.
2.1. Трупы больных, умерших вне стационара, могут доставляться
в патологоанатомические отделения следующими видами транспорта:
а) бригадой скорой и неотложной медицинской помощи ( бригадой
"03");
б) бригадой трупоперевозки отделения по перевозке соматических
больных городской станции скорой и неотложной медицинской помощи;
в) транспортом кооперативов и предприятий ритуальных услуг.
2.2. Транспортировка в патологоанатомические отделения трупов
больных, умерших вне стационара, транспортом скорой и неотложной
медицинской помощи (бригадой "03") допускается исключительно при
отсутствии признаков насильственной смерти или подозрения на нее и
осуществляется в следующих случаях:
- если смерть человека произошла в машине скорой и неотложной
медицинской помощи;
- если смерть человека произошла в чужой квартире, в
общежитии, на работе или в ином общественном месте в присутствии
врача бригады скорой помощи;
- если констатация смерти человека, умершего у себя на
квартире, в чужой квартире, в общежитии, осуществлялась врачом
скорой и неотложной медицинской помощи в те дни и часы, когда не
работают территориальные поликлиники и невозможна изоляция трупа
от больных родственников, детей;
- если смерть человека произошла в общественном месте до
прибытия бригады скорой и неотложной медицинской помощи, но при
умершем имеется документация о том, что он страдал заболеванием,
способным обусловить быстрое или внезапное наступление смерти.
2.3. Оформление медицинской сопроводительной документации в
случаях транспортировки трупов машиной скорой и неотложной
медицинской помощи.
Во всех случаях, перечисленных в параграфе 2.2. настоящего
приложения, бригада скорой и неотложной медицинской помощи
оформляет следующую сопроводительную медицинскую документацию:
Сопроводительный лист (форма N 114/У), в котором в
обязательном порядке указывается:
- номер подстанции скорой помощи и номер сопроводительного
листа;
- фамилия, имя, отчество, возраст умершего, день и час его
смерти;
- домашний адрес умершего, а, по возможности, и номер
телефона;
- номер территориальной поликлиники, на территории которой
произошла смерть больного;
- предполагаемый клинический диагноз и непосредственная
причина смерти;
- информативное описание обстоятельств смерти человека,
перечень лечебных мероприятий, проведенных бригадой скорой
медицинской помощи;
- полный перечень одежды, ценностей, зубов желтого металла,
имеющихся при трупе;
- четко обозначенную фамилию, имя, отчество, должность
медицинского работника, оформлявшего сопроводительный лист, день и
час его оформления, личную подпись медицинского работника.
При отсутствии правильно оформленного сопроводительного листа
(форма N 114/У) труп в патологоанатомическое отделение не
принимается.
Примечание: в связи с тем, что при доставке трупа человека
машиной скорой и неотложной медицинской помощи не всегда можно
определить, подлежит ли этот труп патологоанатомическому
исследованию или территориальная поликлиника может выдать
врачебное свидетельство о смерти без аутопсии, а также вследствие
того, что уже после доставки трупа в морг может выясниться
необходимость судебно - медицинского исследования, решение о
последующих действиях в отношении трупа, доставленного в
патологоанатомическое отделение транспортом скорой и неотложной
медицинской помощи, принимается заведующим патологоанатомическим
отделением по согласованию с администрацией поликлиники,
наблюдавшей данного больного при его жизни.
В целях предотвращения неоправданного использования транспорта
скорой и неотложной медицинской помощи для транспортировки трупов
лиц, категорически запрещается использование этого транспорта
помимо случаев, перечисленных в параграфе 2.2. настоящего
приложения. Во всех остальных случаях трупы лиц, умерших вне
стационара, могут доставляться в патологоанатомическое отделение
только транспортом трупоперевозки отделения перевозки соматических
больных станции скорой и неотложной медицинской помощи или
транспортом кооперативов или предприятий, занимающихся ритуальной
деятельностью.
2.3. Порядок оформления сопроводительной документации,
транспортировки трупов в патологоанатомические отделения в случаях
смерти больных дома.
2.3.1. Общие сведения
Трупы лиц, умерших дома, могут доставляться в
патологоанатомическое отделение для:
а) патологоанатомического исследования;
б) для временного сохранения до дня похорон или кремации.
Условием транспортировки трупа человека, умершего вне
стационара, в патологоанатомическое отделение является отсутствие
признаков насильственной смерти или подозрения на нее, что
удостоверяется медицинским работником, осуществлявшим констатацию
смерти, и сотрудником территориального отделения милиции в
соответствующем протоколе осмотра трупа.
Вопрос о необходимости и возможности направления в
патологоанатомическое отделение трупа человека, умершего дома,
решается исключительно администрацией (главный врач, его
заместитель по медицинской части, заведующий терапевтическим
отделением, а в их отсутствие - ответственный дежурный врач)
поликлиники, на территории обслуживания которой произошла смерть
данного больного. Подлежит ли труп данного человека обязательному
патологоанатомическому исследованию или возможно оформление
врачебного свидетельства о смерти без патологоанатомического
исследования также решается территориальной поликлиникой на
основании анализа медицинской документации. Если умерший в данной
поликлинике не наблюдался, но при нем или у его родственников
имеется медицинская документация, удостоверяющая у него наличие
тяжелого заболевания, способного обусловить смертельный исход, или
имеется возможность получить такую документацию из лечебного
учреждения, ранее наблюдавшего этого больного (например,
ведомственная поликлиника, медико - санитарная часть), то
территориальная поликлиника в своем решении может основываться на
этой информации.
2.3.2. Показания, условия, перечень медицинской
сопроводительной документации при направлении трупа человека,
умершего дома, на патологоанатомическое исследование:
а) показания:
- обязательному патологоанатомическому исследованию среди
умерших дома подлежат:
- все умершие с документально подтвержденным диагнозом
заболевания, способного привести к смерти, если имеется
необходимость патологоанатомической верификации прижизненного
диагноза или непосредственной причины смерти;
- все умершие от инфекционного заболевания или при подозрении
на него, включая туберкулез;
- все умершие от онкологического заболевания, при отсутствии
патоморфологической его верификации;
- все случаи смерти беременных, рожениц, родильниц.
Примечание: патологоанатомическому исследованию не подлежат:
- трупы больных с признаками насильственной смерти или при
подозрении на нее, включая отравление этиловым алкоголем;
- трупы людей, личность которых не установлена;
- трупы больных без документально подтвержденного диагноза
заболевания, способного вызвать быстрое или внезапное развитие
смертельного исхода;
- трупы людей с признаками гнилостного изменения средне, резко
выраженной степени (средне выраженными признаками гнилостного
изменения трупа человека считается трупная зелень на поверхности
тела, гнилостно измененная подкожная венозная сеть. Резко
выраженными признаками гнилостного изменения трупа являются:
вздутие мягких тканей - подкожная гнилостная эмфизема, почернение
кожных покровов, отслойка эпидермиса). Во всех случаях,
перечисленных в данном примечании, назначается судебно -
медицинское исследование.
б) Сопроводительная документация:
Бланк - направление на патологоанатомическое исследование.
Направление на патологоанатомическое исследование оформляется
лечащим, дежурным врачом, заведующим терапевтическим отделением
территориальной поликлиники на фирменном бланке поликлиники с
четко читаемым штампом и заверенным треугольной печатью
поликлиники.
В бланке указывают:
- номер поликлиники и ее телефоны;
- фамилию, имя, отчество умершего, дату его смерти;
- точный домашний адрес, а, по возможности, и номер телефона;
- диагноз заболевания, приведшего к смерти (недопустима его
замена обозначением предполагаемой непосредственной причины
смерти);
- цель направления трупа в патологоанатомическое отделение;
- полный перечень одежды, ценностей, зубов желтого металла,
направляемых с трупом в патологоанатомическое отделение;
- дату оформления направления, фамилию, имя, отчество,
должность медицинского работника, оформившего направление, его
личную подпись;
- номер наряда на перевозку трупа в патологоанатомическое
отделение, полученный в оперативном отделе отделения по перевозке
соматических больных городской станции скорой и неотложной
медицинской помощи;
- амбулаторная карта умершего.
В амбулаторной карте умершего, направляемого на
патологоанатомическое исследование, оформляются посмертный
эпикриз, заключительный клинический диагноз заболевания,
приведшего к смерти, предполагаемая непосредственная причина
смерти больного.
Примечание: Если в поликлинике отсутствует амбулаторная карта
умершего, но имеется возможность оформить достаточно достоверный
диагноз заболевания, способного привести к смерти, поликлиника
оформляет новую амбулаторную карту, в которую вносит сведения,
позволившие поставить указанный диагноз. Материалами, позволяющими
оформить такую карту, являются медицинская документация, имеющаяся
при трупе или у его близких, которая позволяет установить наличие
заболевания, способного вызвать внезапный смертельный исход;
сведения, полученные по запросу из лечебного учреждения
(ведомственная поликлиника, медико - санитарная часть, другая
поликлиника), ранее наблюдавшего и лечившего данного больного.
- протокол осмотра трупа сотрудником территориального
отделения милиции, в котором отмечено отсутствие признаков
насильственной смерти:
в) Транспортировка.
Транспортировка трупов людей, умерших дома, для
патологоанатомического исследования осуществляется транспортом
трупоперевозки отделения соматических больных станции скорой и
неотложной медицинской помощи по вызову из соответствующей
поликлиники, переданному в оперативный отдел этого отделения
станции скорой помощи.
2.3.3. Показания, условия, перечень сопроводительной
документации при направлении в патологоанатомическое отделение
трупа человека, умершего дома, для его временного сохранения до
дня похорон или кремации, виды используемого транспорта.
Общие положения
Направление трупов людей, умерших вне стационаров, в
патологоанатомическое отделение для временного сохранения до дня
похорон или кремации не является функциональной обязанностью
органов здравоохранения и существенно осложняет работу
патологоанатомических отделений. По этой причине оно может
осуществляться лишь по следующим показаниям:
- смерть человека в чужой квартире или общежитии;
- невозможность изоляции умершего от больных родственников или
детей;
- невозможность сохранения трупа в квартире до дня похорон в
связи с временным отсутствием его близких, находящихся в
командировке или в другом городе;
- наличие признаков гнилостного разложения трупа (в этом
случае в сопроводительной документации делается соответствующая
запись);
- достоверное отсутствие родственников, близких, которые могли
бы осуществить похороны данного человека.
Условия.
Обязательным условием помещения трупа человека, умершего вне
стационара, в патологоанатомическое отделение для его временного
сохранения до дня похорон или кремации является наличие врачебного
свидетельства о смерти, выданного медицинским учреждением.
Транспортировка.
Транспортировка трупов больных, умерших вне стационара, в
патологоанатомическое отделение для их временного сохранения может
осуществляться:
- транспортом отделения перевозки соматических больных станции
скорой и неотложной медицинской помощи по вызову, осуществляемому
сотрудником территориальной поликлиники на основании социальных
показаний: инвалиды войны, одинокие граждане, многодетные и
малоимущие семьи;
- транспортом кооперативов или других коммерческих организаций
ритуального обслуживания населения по заявке родственников.
Сопроводительная документация.
Если труп человека, умершего вне лечебного учреждения,
доставляется в патологоанатомическое отделение для временного
сохранения государственным транспортом по направлению
территориальной поликлиники, то последняя на своем фирменном
бланке, заверенном четко читаемым штампом и треугольной печатью
поликлиники, указывает:
- номер поликлиники и ее телефоны;
- фамилию, имя, отчество, возраст умершего, дату его смерти;
- домашний адрес умершего, по возможности, номер телефона;
- номер врачебного свидетельства и дату его выдачи;
- перечень одежды, ценностей, зубов желтого металла,
доставляемых с трупом;
- фамилию, имя, отчество, должность медицинского работника,
оформившего направление, его личную подпись;
- номер наряда на перевозку трупа, полученный в оперативном
отделе отделения перевозки соматических больных станции скорой и
неотложной медицинской помощи.
Если труп человека, умершего вне стационара, доставляется в
патологоанатомическое отделение для временного сохранения
транспортом коммерческих ритуальных предприятий, то на фирменном
бланке этого предприятия оформляются те же сведения, которые
перечислены выше.
Маркировка трупов.
В тех случаях, когда труп человека доставляется в
патологоанатомическое отделение транспортом трупоперевозки
отделения перевозки соматических больных станции скорой и
неотложной медицинской помощи или транспортом коммерческих
ритуальных предприятий, то бригада, доставляющая труп в
патологоанатомическое отделение, обязана произвести его маркировку
посредством прикрепления на запястье бирки из подкладной клеенки,
на которой чернильным карандашом указывается фамилия, имя,
отчество, возраст умершего, дата его смерти, цель направления
трупа в патологоанатомическое отделение.
III. Правила регистрации приема трупов, доставленных в
патологоанатомическое отделение.
I. Общие положения
Все трупы, доставленные в патологоанатомическое отделение, вне
зависимости от места смерти, способа транспортировки, цели
направления, подлежат регистрации в специальном журнале
регистрации приема и выдачи трупов патологоанатомического
отделения. Журналы подлежат постоянному хранению в
патологоанатомическом отделении.
2. Порядок регистрации
Санитар патологоанатомического отделения, или специально
уполномоченный на это медицинский работник, проверяет полноту
сопроводительной документации, маркировку трупа, перечень
ценностей и зубов желтого металла, перечисленный в
сопроводительной документации, с тем, что доставлено с трупом. При
совпадении этих данных производится регистрация трупа в журнале
приема и выдачи трупов патологоанатомического отделения. При
несовпадении данных сопроводительной документации с тем, что
доставлено с трупом, сотрудник, принимающий труп, и лицо,
доставившее его, составляют новый акт о наличии при доставленном
трупе одежды, ценностей, зубов желтого металла, подписывают его и,
уже на основании данного акта, производится регистрация в журнале
приема и выдачи трупов патологоанатомического отделения. При
отказе лица, доставившего труп, участвовать в проверке,
визировании и составлении нового акта прием трупа в
патологоанатомическое отделение не производится.
Coтpудник, осуществляющий прием трупа в патологоанатомическое
отделение, производит его маркировку.
В журнале регистрации приема и выдачи трупов
патологоанатомического отделения записывается фамилия, имя,
отчество, возраст умершего, дата его смерти, день и час доставки в
патологоанатомическое отделение, наименование организации,
доставившей труп, полный перечень одежды, ценностей, зубов желтого
металла, доставленных с трупом.
При наличии гнилостных изменений трупа или посмертных
повреждений открытых частей тела в журнале делается
соответствующая пометка.
Если труп доставлен в морг для временного сохранения,
регистрируется номер врачебного свидетельства о смерти и
наименование учреждения, выдавшего свидетельство.
IV. Хранение и выдача трупов в патологоанатомическом
отделении
1. Общие положения
Патологоанатомическое отделение обязано использовать все
cредства, имеющиеся в его распоряжении, для сохранения
доставленного в него трупа до дня его выдачи родственникам или
другим заинтересованным лицам.
2. При необходимости или по требованию родственников может
использоваться бальзамация трупов, которая осуществляется по
следующим правилам:
2.1. Бальзамация трупов, подлежащих патологоанатомическому
исследованию, допускается только по разрешению врача -
патологоанатома и лишь по завершении вскрытия.
2.2. Бальзамация трупа после патологоанатомического
исследования или трупа человека, умершего в стационаре, выдача
которого разрешена без вскрытия, если она обусловлена техническим
состоянием трупохранилища, производится бесплатно.
2.3. Бальзамация трупа, выполняемая по просьбе родственников
или других заинтересованных лиц, а также трупов, доставленных в
патологоанатомическое отделение на сохранение по направлению
поликлиники, выполняется только за плату, согласно прейскуранту,
действующему в данном патологоанатомическом отделении.
3. Перечень ритуальных услуг, выполняемых в
патологоанатомических отделениях бесплатно и за определенную
плату.
3.1. Бесплатные ритуальные услуги.
Все умершие в стационарах или доставленные в
патологоанатомическое отделение для патологоанатомического
исследования по направлению поликлиники подлежат обязательным
бесплатным ритуальным услугам, включающим:
- туалет (обмывание) трупа;
- одевание трупа;
- укладывание трупа в гроб;
- вынос гроба с телом покойного в траурный зал для выдачи его
родственникам или другим заинтересованным лицам.
3.2. Платные ритуальное услуги.
3.2.1. Ритуальные услуги, касающиеся умерших в стационарах или
направленных поликлиниками для патологоанатомического
исследования, заказываемые родственниками или другими
заинтересованными лицами сверх перечня, приведенного в предыдущем
параграфе, подлежат оплате.
3.2.2. Все ритуальные услуги, в том числе и перечисленные в
параграфе 3.1. данного приложения, касающиеся трупов, доставленных
в патологоанатомическое отделение по направлению поликлиник или
коммерческих ритуальных услуг, являются платными.
3.3. Оплата ритуальных услуг.
- оплата ритуальных услуг осуществляется согласно
прейскуранту, действующему в данном патологоанатомическом
отделении;
- выполнение платных ритуальных услуг производится только по
официальной заявке родственников или других заинтересованных лиц;
- оформление платных ритуальных услуг в патологоанатомическом
отделении производится по специальной квитанции, которая
выписывается в двух экземплярах под копирку, визируется
заказчиком. Один экземпляр квитанции выдается заказчику, второй
хранится в бухгалтерии предприятия, выполнившего ритуальные
услуги.
3.4. Перечень ритуальных услуг, выполняемых в
патологоанатомическом отделении как бесплатно, так и за плату,
прейскурант платных услуг с указанием инстанции, утвердившей
данный прейскурант, даты его утверждения, вывешивается в каждом
патологоанатомическом отделении в месте, легко доступном для
посетителей.
V. Регистрация выдачи врачебного свидетельства о смерти.
Если врачебное свидетельство о смерти выдается
патологоанатомическим отделением, то в журнале регистрации приема
и выдачи трупов патологоанатомического отделения записывается
номер свидетельства, дата его выдачи, фамилия, имя, отчество,
номер паспорта или иного удостоверения личности получателя.
VI. Порядок выдачи и регистрации выдачи трупов из
патологоанатомического отделения
Трупы из патологоанатомического отделения выдаются родным,
близким умершего, соседям, сослуживцам или иным другим
заинтересованным лицам по представлении ими гербового
свидетельства о смерти, паспорта или иного удостоверения личности
получателя. При этом в журнале приема и выдачи трупов
патологоанатомического отделения регистрируется дата выдачи трупа,
фамилия, имя, отчество, номер паспорта или иного удостоверения
личности получателя, его личная подпись о получении трупа и
имевшихся при нем одежды, ценностей, зубов желтого металла;
отмечается место захоронения трупа.
VII. Порядок регистрации и погребения трупов,
невостребованных родственниками или другими
заинтересованными лицами
1. При наличии письменного отказа родственников или других
заинтересованных лиц от захоронения трупа, поступившего в
патологоанатомическое отделение, а также в тех случаях, когда
достоверно известно отсутствие лиц, желающих осуществить
погребение умершего, специально уполномоченный сотрудник
патологоанатомического отделения оформляет гербовое свидетельство
о смерти и труп передается для захоронения за госсчет или для
научных и учебных целей организации, имеющей на то разрешение
Главного медицинского управления г. Москвы, о чем в журнале
регистрации приема и выдачи трупов патологоанатомического
отделения производится соответствующая запись.
2. Если по истечении трех суток пребывания трупа в
патологоанатомическом отделении врачебное свидетельство о смерти
данного человека не востребовано родственниками или другими
заинтересованными лицами, руководство патологоанатомического
отделения обязано оформить гербовое свидетельство о смерти,
передать телефонограмму в территориальное отделение милиции о
наличии в патологоанатомическом отделении невостребованного трупа:
а) если адрес умершего известен - телефонограмма передается
по месту его прописки;
б) если адрес неизвестен - телефонограмма передается в
отделение милиции по месту смерти больного.
В журнале регистрации приема и выдачи трупов
патологоанатомического отделения регистрируется, кем, куда, когда
передана телефонограмма, фамилия и должность сотрудника милиции,
принявшего телефонограмму.
3. По истечении семи суток после передачи телефонограммы в
отделение милиции о наличии в патологоанатомическом отделении
невостребованного трупа, он передается для захоронения за госсчет
или для научных и учебных целей, о чем делается соответствующая
запись в журнале регистрации приема и выдачи трупов
патологоанатомического отделения.
VIII. Порядок выдачи трупов больных, умерших
от острозаразных заболеваний
Трупы больных, умерших от острозаразных заболеваний, выдаются
родственникам или другим заинтересованным лицам для погребения или
кремации с письменным обязательством о соблюдении
противоэпидемических мер, предотвращающих распространение
инфекции: транспортировка трупа в наглухо заколоченном гробу, без
права его вскрытия и завоза домой или в другие помещения, с
предупреждением о юридической ответственности за невыполнение
этого обязательства.
IX. Информация о режиме работы патологоанатомического
отделения.
В каждом патологоанатомическом отделении, в месте, наиболее
доступном для посетителей, вывешивается объявление, в котором
указаны дни и часы работы отделения, выдачи врачебных свидетельств
о смерти, перечень документов, необходимых для получения
свидетельства о смерти и трупа, перечень платных и бесплатных
услуг, оказываемых сотрудниками патологоанатомического отделения,
прейскурант платных ритуальных услуг.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 17
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ИНСТРУКЦИЯ
ОБ ИЗЪЯТИИ МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО,
ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ИЛИ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ИЗ ТРУПА БОЛЬНОГО, УМЕРШЕГО ОТ ИНФЕКЦИОННОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕГО
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Микробиологическое, паразитологическое, вирусологическое или
серологическое исследование при патологоанатомическом исследовании
производится для верификации инфекционного заболевания, при
подозрении на него, при смерти больного от бактериальных пищевых
отравлений или при подозрении на них, а также с целью определения
этиологической природы изменений в легких и других органах.
Наибольшее значение оно приобретает в случаях наличия признаков
или при подозрении на особо опасные инфекции, при ВИЧ - инфекции.
Выбор объектов исследования определяется предполагаемым диагнозом,
основанным на клинических проявлениях болезни и
патоморфологических находках, обнаруженных в процессе вскрытия, с
учетом эпидемической обстановки. Изъятие материала для этих
исследований должно осуществляться в максимально короткие сроки
после наступления смерти, поскольку для большинства возбудителей
вероятность их посмертного выявления снижается с удлинением срока
после смерти больного. Через 24 часа после смерти вероятность
достоверного определения возбудителя резко снижается, а для
значительной части возбудителей вообще ликвидируется. Наиболее
достоверные результаты этого анализа достигаются тогда, когда
изъятие материала для исследования осуществляется специалистом
бактериологической лаборатории, в этой связи забор материала для
бактериологического исследования врачом - патологоанатомом
допускается лишь в порядке исключения, при отсутствии
бактериолога.
Для взятия материала используются только стерильные
инструменты, посуда, предметные стекла, для чего их обезжиривают,
промывают спиртом и обжигают.
1. Трупную кровь берут из сердца до извлечения головного
мозга. После проведения срединного разреза передней поверхности
туловища и отделения костно - мышечного лоскута протирают
смоченной спиртом марлей поверхность грудины и прижигают
раскаленным шпателем. Рассекают грудину и перикард. Прижигают
шпателем переднюю поверхность правого желудочка и в его полость
вводят конец стерильной пипетки или иглы шприца. Набирают не менее
5-10 мл крови. Если в полости сердца кровь свернулась или
отсутствует, ее берут с соблюдением тех же условий из полости
полой, бедренной или яремной вены.
2. Изъятие кусочков внутренних органов производят после
прижигания их поверхности раскаленным шпателем.
2.1. Кусочки легких, печени, головного мозга и других органов
вырезают размером 1х1х2см. Кусочки легких вырезают из прикорневой
области и из середины каждой доли (не следует брать кусочки из
гипостатических участков). Кусочки печени вырезают из каждой доли.
Желчный пузырь изымают целиком с содержимым после наложения
лигатур.
2.2. Для исследования содержимого кишечника изымают 2-3
отрезка тонкой кишки длиной 15-20 см, предварительно наложив на
них двойные лигатуры, между которыми производят рассечение.
2.3. Кусочки головного мозга следует вырезать до извлечения
его из полости черепа. Для этого прижигают твердую мозговую
оболочку и после ее рассечения поверхность мозга.
3. Изготавливают мазки и отпечатки органов. Надлежит делать
мазки содержимого дыхательных путей (задней стенки глотки,
гортани, трахеи, бронхов), отпечатки с их слизистой оболочки и с
поверхности разрезов легких в местах, где подозревают
патологический процесс. При наличии содержимого в полостях
среднего уха из него также делают мазки. Мазки и отпечатки
фиксируют нагреванием или высушивают на воздухе при комнатной
температуре, лучше под вентилятором, защищая от загрязнений и мух.
4. Изъятый материал помещают в стерильные банки или пробирки.
Их закрывают пробкой, маркируют и тщательно упаковывают. В
качестве фиксирующей жидкости может быть использован только 35%
стерильный раствор глицерина (петли кишечника не фиксируются и
хранятся в холодильнике). При отправке материала в
бактериологическую лабораторию принимают меры предосторожности,
чтобы не разбить стеклянную посуду.
5. При подозрении на особо опасные инфекции (ООИ) материал
упаковывают особо тщательно. Стеклянную посуду помещают в
металлические пеналы, которые опечатывают и специально выделенным
транспортом перевозят в лабораторию особо опасных инфекций
городского государственного комитета санитарного надзора.
6. При различных инфекционных заболеваниях следует изымать
следующие объекты для исследования:
6.1. Актиномикоз, бластомикозы и другие диссеминированные
микозы - гной, кусочки тканей в области поражения, легкие и
другие органы, в зависимости от характера поражения.
6.2. Бешенство - головной мозг (аммонов рог, продолговатый
мозг).
6.3. Бруцеллез - кровь, моча, внутренние органы (особенно
печень, селезенка), мокрота, гной, экссудаты в пораженных тканях и
органах; у женщин - дополнительно - молочные железы.
6.4. Брюшной тиф, паратифы - кровь из сердца, желчь, печень,
селезенка, легкие, почки, мозг, лимфатические узлы кишечника,
содержимое толстого кишечника.
6.5. Возвратный тиф, малярия, лептоспиры - кровь внутренние
органы (особенно селезенка, печень, мозг), спинномозговая
жидкость, моча (при лептоспирозах);
6.6. Газовая гангрена - кусочки ткани из области раны и
пораженных тканей и органов, аппендикс, перитональная жидкость,
секрет шейки матки, легкие, кровь (в зависимости от клинических
проявлений), а также инородные тела (кусочки орудия травмы,
одежды) в случае их обнаружения.
6.7. Герпес обычный - головной мозг, печень.
6.8. Гонококковая инфекция - отделяемое уретры, влагалища,
шейки матки, прямой кишки, предстательная железа, экссудат
суставов, воспаленных придатков и брюшины.
6.9. Грипп - кусочки трахеи, отделяемое носоглотки, соскоб со
слизистой оболочки трахеи, кровь.
6.10. Дизентерия - содержимое нижних отделов толстой кишки,
кровь, моча, мезентериальные лимфоузлы, печень, селезенка.
6.11. Дифтерия, ангина Венсана - пленки и отделяемое с
пораженных участков слизистых оболочек (зева, носа, половых
органов, глаз), кожа, кровь.
6.12. Коклюш - легкие, слизь носоглотки.
6.13. Лейшманиоз (внутренний) - костный мозг, селезенка,
печень, кровь.
6.14. Листериоз - головной мозг, печень, селезенка .
6.15. Менингококковые инфекции - спинномозговая жидкость,
мозговые оболочки, кровь, слизь из зева, тканевая жидкость, гной.
6.16. Орнитоз - кусочки легких из пневмонических очагов,
селезенка, экссудат из плевральных полостей.
6.17. Оспа - кусочки кожи и слизистых с элементами сыпи,
чешуйки и корочки, кровь из сердца, печень.
6.18. Пневмококковая инфекция, инфекция капсульными бактериями
Фридлендера, инфекция Афанасьева - Пфейффера - легкие, слизь
носоглотки, мокрота, кровь, гной, моча, спинномозговая жидкость,
плевральные и другие экссудаты.
6.19. Полиомиелит - мозг (особенно продолговатый и спинной),
кровь, отделяемое носоглотки, содержимое тонкой и толстой кишок.
6.20. Caп - кусочки кожи и слизистые оболочки в изъязвленных
участках, кусочки мышечной ткани в области абсцессов, внутренние
органы, кровь.
6.21. Сибирская язва - пораженные участки кожи и других
тканей, лимфатические узлы, кровь, экссудаты, внутренние органы,
спинномозговая жидкость, костный мозг.
6.22. Сифилис - отделяемое слизистых оболочек, кусочки тканей
в области поражения, внутренние органы, кровь, спинномозговая
жидкость.
6.23. Стафилококковые, стрептококковые инфекции, инфекции
синегнойной палочкой - гной, экссудат, кровь, участки пораженных
тканей и органов, соскобы со слизистой оболочки зева, регионарные
лимфоузлы.
6.24. Столбняк - гной, кусочки тканей из пораженных областей,
старых рубцов, кровь, печень, селезенка, инородные тела в виде
кусочков орудия травмы и т.д.
6.25. Сыпной тиф - кровь, внутренние органы, кусочки кожи с
элементами сыпи.
6.26. Токсикоинфекции, вызванные:
6.26.1. кишечной палочкой - содержимое тонкой кишки, кровь из
сердца, печень, селезенка, легкое, почки, лимфатические узлы
кишечника;
6.26.2. сальмонеллами - паренхиматозные органы, кровь из
сердца, содержимое желудка и тонкой кишки, лимфатические узлы
кишечника;
6.26.3. протеем - содержимое тонкой и толстой кишки;
6.26.4. стафилококком - содержимое тонкой и толстой кишок;
6.26.5. Cl. perfringens - содержимое тонкой кишки (200-300
мл); перитональная жидкость, кишечные и брыжеечные лимфатические
узлы, кровь из сердца, печень;
6.26.6. Cl. botulinum - печень, отрезки тонкой кишки, желудок
с содержимым, головной мозг, кровь.
6.27. Токсоплазмоз - головной мозг, печень, селезенка, легкие,
лимфатические узлы.
6.28. Туберкулез - мокрота, мазки из гортани, кусочки легких и
других внутренних органов (в зависимости от характера поражения),
моча, спинномозговая жидкость.
6.29. Холера - три отрезка тонкой кишки длиной 10-15 см,
желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка.
6.30. Туляремия, чума - лимфатические узлы (бубоны), кровь,
внутренние органы (особенно легкие, селезенка, печень), слизь
зева, мокрота, кусочки пораженной кожи, спинномозговая жидкость,
костный мозг.
6.31. Энцефалиты - головной мозг, спинномозговая жидкость,
кровь, периферические нервы, внутренние органы.
6.32. СПИД - кровь из полости сердца.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 18
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО - ХИМИЧЕСКОГО И БИОХИМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
I. Судебно - химическое исследование
Необходимость судебно - химического исследования органов,
тканей и жидкостей организма при проведении патологоанатомического
вскрытия возникает в тех случаях, наиболее частых при аутопсиях
умерших вне стационара, когда уже в процессе вскрытия или
непосредственно после него создается подозрение на связь
летального исхода с экзогенной интоксикацией. Особенно часто это
бывает в тех случаях, когда секционными находками не удается
объяснить летальный исход. Однако в немалом числе случаев и при
наличии смертельно опасных заболеваний удается обнаружить признаки
тяжелого отравления алкоголем, его суррогатами, транквилизаторами,
нейролептиками, снотворными, барбитуратами, дезинсекталиями.
Существенно реже выявляется отравление прижигающими веществами и
солями тяжелых металлов.
Для определения отравления алкоголем и его суррогатами на
исследование берут 10 мл крови, 10 - 15 мл мочи. При отсутствии
мочи ее заменяют фрагментом почки массой 15-20 гр. Материал
помещают в чистые стеклянные пузырьки (обязательно полностью
лишенные даже следов формалина, поскольку последний существенно
искажает результат исследования).
При подозрении на отравление снотворными, наркотиками,
барбитуратами, транквилизаторами, нейролептиками для исследования
берут почки, печень, легкие, мозг, желудок с его содержимым.
Каждый орган помещают в отдельную чистую стеклянную банку, объемом
не менее 600-700 мл, заполняя ее доверху. Каждую банку маркируют,
обозначая на ней номер протокола вскрытия, Ф.И.О. умершего,
наименование лечебного учреждения, дату вскрытия.
При подозрении на фосфороорганические соединения, пестициды,
карбоматы изымают печень, почку, мозг, легкие, желудок с
содержимым, участок тонкой кишки с содержимым, кровь и мочу.
При подозрении на воздействие прижигающими веществами на
исследование направляют наиболее измененные органы.
При подозрении на отравление солями тяжелых металлов на
исследование направляют желудок с его содержимым, не менее, чем по
метру тонкой и толстой кишки с их содержимым, печень, почку,
селезенку, мочу.
При подозрении тетраэтил свинцом (ТСС) направляют мозг и
легкие. Одновременно с материалом исследования в судебно -
химическую лабораторию по адресу: Площадь Борьбы, дом 13-A,
телефоны 284-57-64 и 284-45-63 оформляется бланк "Направление на
судебно - химическое исследование" (форма N 179/У). Если
предполагается исследование на содержание алкоголя и иных
отравляющих веществ, то заполняется два отдельных бланка. Один -
на исследование на алкоголь, второй - на другие предполагаемые
яды.
По получении результатов судебно - химического исследования их
бланки вклеиваются в протокол вскрытия. Если при судебно -
химическом исследовании были выявлены яды, не находящиеся в
свободной продаже (например метанол), то извещение об этом
передается официальной телефонограммой в территориальное отделение
милиции.
При построении патологоанатомического диагноза и эпикриза
результаты судебно - химического исследования со ссылкой на номер
протокола этого исследования и его дату включаются в текст
диагноза и эпикриза.
2. Посмертные биохимические исследования
Необходимость в посмертном биохимическом исследовании крови,
мочи, спинномозговой жидкости возникает в следующих случаях:
- при подозрении на диабетическую, гипогликемическую, гипер- и
гипоосмолярную, хлорипривную, азотемическую кому;
- при подозрении на смертельные нарушения концентрации ионов
калия или натрия;
- при подозрении на цитратную интоксикацию при массивных
гемотрансфузиях;
- при анализе осложнений наркоза, анестезии, управляемой
гемодилюции, стимулированного диуреза, искусственного гемодиализа,
постреанимационного синдрома.
Наибольшее практическое значение имеет исследование содержания
глюкозы, мочевины, креатинина, ионов калия и натрия, кальция,
сыворотoчнoгo железа, показателей осмолярности.
При использовании результатов посмертного биохимического
анализа необходимо учитывать, что их достоверность находится в
теснейшей зависимости от продолжительности посмертного периода,
условий хранения трупа и взятого от него материала,
продолжительности агонального периода. Наиболее достоверны
результаты посмертного биохимического исследования материала,
взятого в ранние часы после смерти. По мepe удлинения посмертного
периода достоверность этих исследований падает. Тем не менее, при
учете разработанных поправок, использование результатов
посмертного биохимического исследования крови, мочи,
спинномозговой жидкости вполне оправдано в сроки до 1 суток от
момента cмеpти. Хранение трупа в холодильной камере существенно
повышает объективность посмертного биохимического исследования.
Большое влияние на результаты такого исследования оказывает
механизм умирания, что наиболее существенно сказывается на
результатах исследования крови. В этой связи различают так
называемую фибринолизную кровь (жидкую) при скоропостижной смерти
и агональную кровь (с массивными свертками) после длительного
агонального периода. При направлении крови на посмертное
исследование обязательно указывается, какая кровь была обнаружена
при вскрытии трупа.
Если биологические жидкости невозможно отправить на посмертное
исследование непосредственно после их взятия, то их немедленно
помещают в холодильник при температуре 4-8 градусов тепла, где они
могут храниться до 3 суток.
Для посмертного биохимического исследования берут 10 мл
биологической жидкости. Кровь рекомендуется брать из бедренной
вены, спинномозговую жидкость из оболочечных цистерн или из
боковых желудочков, мочу из мочевого пузыря, проколов стенку
иглой. Жидкость помещают в чистую стеклянную посуду, стерильность
которой не обязательна, но при стерильном заборе сохранность
жидкости существенно возрастает. Гемолизированная кровь
исследованию не подлежит.
Направление на биохимическое исследование оформляется врачом -
патологоанатомом, производившим аутопсию. В направлении указывают
Ф.И.О. умершего, его возраст, день и час его смерти, вскрытия,
взятия материала, предполагаемый диагноз, задачи исследования,
состояние трупной крови (фибринолизная, агональная), фамилию
прозектора.
Бланки с результатами исследования вклеивают в протокол
вскрытия. Анализ результатов посмертного биохимического
исследования проводится с обязательным учетом клиники,
продолжительности агонального и посмертного периодов, условий
хранения данного трупа.
Материалы, касающиеся посмертного биохимического исследования
трупной крови и спинномозговой жидкости, представлены в
методических пособиях МЗ СССР:
- "Биохимические исследования трупной крови в
патологоанатомической и судебно - медицинской практике". Москва,
1978 г.
- "Особенности патологоанатомической диагностики
ионно - осмотических осложнений интенсивной терапии и реанимации".
Москва, 1982 г.
Обеспечение возможности посмертного судебно - химического и
биохимического исследования по заявке патологоанатомического
отделения возлагается на главных врачей базовых стационаров.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
< Приложение 19 - утратило силу - Приказ Комитета здравоохранения
г.Москвы от 21.04.1997 N 219 >
Приложение N 19
к приказу Главного медицинского
управления г. Москвы
от 15.04.1994 г. N 182
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ОТДЕЛЕНИЯ
1. Протокол патологоанатомического вскрытия трупа (форма 216/У
или 013/У) - ведется врачом - патологоанатомом, хранится
постоянно.
2. Бланк - направление на патогистологическое исследование
(форма N 014/У), клиническая часть заполняется лечебным
отделением, патологоанатомическая - врачом - патологоанатомом.
Заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в
лечебное учреждение, дубликат постоянно хранится в
патологоанатомическом отделении.
3. Алфавитная книга регистрации трупов, поступивших на
вскрытие. Заполняется специально выделенным сотрудником
патологоанатомического отделения, хранится постоянно. Содержит:
Ф.И.0. умершего, его возраст, номер протокола вскрытия, дату
вскрытия.
4. Журнал приема и выдачи трупов патологоанатомического
отделения. Ведется специально выделенным сотрудником
патологоанатомического отделения (мед. регистратором), хранится
постоянно. Содержит следующие графы:
- порядковый номер;
- фамилию, имя, отчество умершего;
- дата поступления трупа;
- кем (каким транспортом) доставлен труп;
- перечень сопроводительной документации, одежды, ценностей,
зубов желтого металла, доставленных с трупом;
- личная подпись лица, доставившего труп, подпись лица,
принявшего труп;
- дата выдачи врачебного свидетельства о смерти, с указанием
номера свидетельства, Ф.И.О., номера удостоверения личности лица,
получившего свидетельство;
- дата выдачи трупа, Ф.И.0., номер удостоверения личности
получателя, личная подпись о получении трупа, одежды, ценностей и
зубов желтого металла, с которыми был доставлен труп в морг;
- место захоронения трупа;
- дополнительные сведения (признаки гнилостного разложения или
посмертного повреждения трупа и т.д.).
5. Журнал регистрации патологоанатомических вскрытий. Ведется
специально уполномоченным сотрудником патологоанатомического
отделения (мед. регистратором), хранится постоянно. Содержит
следующие графы:
- порядковый номер;
- Ф.И.0. умершего, его возраст;
- наименование учреждения и отделения, где умер больной;
- номер истории болезни;
- дата смерти;
- дата вскрытия;
- номер протокола вскрытия;
- номер врачебного свидетельства о смерти;
- Ф.И.0. врача - патологоанатома;
- при передаче трупа на судебно - медицинское исследование или
при выдаче трупа без вскрытия по разрешению администрации
стационара, в графе, где регистрируются Ф.И.0. врача -
патологоанатома, делается запись: "передан на СМЭ", "выдан без
вскрытия".
6. Журнал регистрации приема и выдачи историй болезни. Ведется
тем же сотрудником, который ведет регистрацию алфавитной книги
вскрытий, журнал регистрации патологоанатомических вскрытий,
хранится в течение 1 года.
7. Алфавитная книга биопсийного и операционного материала.
Ведется специально выделенным медицинским сотрудником
патологоанатомического отделения или лаборантом, участвующим в
приеме и вырезке этого материала. Содержит: порядковый номер,
присвоенный пациенту, его Ф.И.О., возраст, перечень номеров,
присвоенных блокам, взятым для патогистологического материала в
этом случае, год поступления материала. Хранится постоянно.
8. Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного
материала. Ведется сотрудником, который специально выделен для
участия в вырезке и регистрации операционного и биопсийного
материала. Хранится постоянно.
Содержит графы:
- порядковый номер, присвоенный пациенту (аналогичный тому,
который вносится в алфавитную книгу), Ф.И.О., возраст больного,
название учреждения, направившего материал, дату его доставки,
количество кусочков, взятых для патогистологического исследования,
присвоенные им номера, перечень методик исследования, дату
изготовления готовых срезов, дату выдачи заключения, Ф.И.О.
получателя, его личную подпись.
9. Журнал учета поступления и расхода спирта. Ведется старшим
лаборантом, хранится постоянно, содержит графы:
- дата получения спирта;
- количество полученного спирта;
- дата выдачи спирта для исследований;
- количество спирта, выданного для работы;
- конкретное указание, для чего выдан спирт;
- Ф.И.О. работника, получившего спирт и его подпись;
- количество спирта, оставшегося на конец рабочего дня;
- подпись лица, ответственного за хранение спирта.
10. Журнал регистрации проведения занятий с персоналом ПАО по
технике безопасности и противопожарной безопасности. Ведется
старшим лаборантом отделения, хранится 3 года. Содержит графы:
- дата проведения занятия;
- тема занятия;
- кем проведено занятие;
- список присутствовавших на занятии.
11. Журнал регистрации занятий по работе ПАО в условиях
контакта с особо опасными заболеваниями. Ведется старшим
лаборантом, хранится 3 года. Содержит графы:
- дата занятия;
- тема занятия;
- кем проведено занятие;
- список присутствовавших на занятии.
12. Журнал регистрации учетного лабораторного оборудования,
инструментария, аппаратуры. Ведется старшим лаборантом, хранится
постоянно. Содержит графы:
- наименование предмета учета;
- его учетный номер;
- стоимость учетной единицы и общее их количество в отделении;
- дата получения учетной единицы;
- дата списания учетной единицы.
13. Журнал учета хозяйственного инвентаря отделения. Ведется
материально ответственным лицом отделения, хранится постоянно,
содержит графы:
- наименование учетной единицы;
- стоимость учетной единицы и их общее количество в отделении;
- дата получения учетной единицы;
- дата списания учетной единицы.
14. Журнал функциональных обязанностей сотрудников
патологоанатомического отделения. Ведется старшим лаборантом,
хранится постоянно. Содержит разделы:
- раздельный перечень функциональных обязанностей всех групп
сотрудников патологоанатомического отделения;
- личная подпись каждого сотрудника отделения в том, что он
ознакомлен со своими функциональными обязанностями.
Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
|
