УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Руководителя
Департамента здравоохранения
С.В. Поляков
22 февраля 2005 года
СОГЛАСОВАНО
Главный педиатр
Департамента здравоохранения
А.Г. Румянцев
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЕТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ
В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
(Информационное письмо N 3)
Председатель УМС
Департамента здравоохранения
Л.Г. Костомарова
21 февраля 2005 года
Введение
Дети раннего возраста с врожденными пороками сердца
представляют особую группу риска по развитию инфекционных
осложнений после реконструктивных оперативных вмешательств на
сердце и сосудах. Актуальность проблемы лечения и выхаживания
детей с ВПС несомненна, что отражено в приказе Министерства
здравоохранения Российской Федерации "О мерах по повышению
качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской
Федерации" (октябрь 2003 г.).
Состояние проблемы
Многие исследователи считают, что в кардиохирургии
послеоперационные инфекции у детей проявляются чаще не как
инфекции области оперативного вмешательства (ИОХВ) или раневые, а
в виде послеоперационных пневмоний, инфекций мочевыводящих путей
или системных инфекций (бактериемия, сепсис). По данным Нью-
Йоркского Университета, у детей после срединной стернотомии (n =
202) раневые инфекции развились только в 5% случаев, в том числе у
2% детей - глубокая раневая инфекция (медиастинит), но значительно
чаще (в 16%) регистрировались другие инфекции, не связанные с
областью хирургического вмешательства. В связи с этим общая
частота инфекционных осложнений у детей, оперированных на сердце,
составила 21% (Mehta, 2000).
В медицинском центре Израиля после операций на сердце раневые
инфекции отмечались у 8% детей, а системные инфекции,
сопровождающиеся бактериемией, еще у 10% (Levy, 2003).
По данным Университета Турина (Италия), общая частота
послеоперационных инфекций у детей после кардиохирургических
операций различной степени сложности составила 30,8%.
Таблица 1
ДАННЫЕ НЕКОТОРЫХ ЗАРУБЕЖНЫХ КЛИНИК
О ЧАСТОТЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ
ПО ПОВОДУ ВПС У ДЕТЕЙ В 2001-2003 ГГ.
---------------------T----------------------T------------------------¬
¦Число наблюдений (n)¦Частота осложнений (%)¦Ссылки ¦
+--------------------+----------------------+------------------------+
¦n = 202 ¦ 21 ¦Нью-Йорк, Mehta, 2000 г.¦
+--------------------+----------------------+------------------------+
¦n = 335 ¦ 18 ¦Израиль, Levy, 2003 г. ¦
+--------------------+----------------------+------------------------+
¦n = 104 ¦ 30,8 ¦Турин, Valera, 2001 г. ¦
L--------------------+----------------------+-------------------------
Факторы риска
Анализ данных литературы позволяет выделить основные факторы
риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у
детей с врожденными пороками сердца (ВПС), а именно: отягощенный
анамнез, сопутствующая патология, тяжесть порока, предшествующая
антибиотикотерапия, длительное искусственное кровообращение,
пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие
дренажей, сосудистых катетеров и др.
Перечисленные факторы, воздействуя на ослабленный организм
ребенка с ВПС, прежде всего способствуют активации собственной
(эндогенной) микрофлоры, населяющей кожу и слизистые оболочки
больного. Кроме того, у самых ослабленных больных и/или при
наиболее сложных пороках сердца, когда требуется большой объем
оперативной реконструкции, особое значение приобретают такие
факторы, как длительное пребывание в стационаре в целом и, в
частности, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доказано,
что у таких пациентов происходит замещение обычных микроорганизмов
госпитальными с выраженной резистентностью к антимикробным
препаратам.
О микроорганизмах
Нормальная микрофлора человека рассматривается как совокупность
микробиоценозов различных частей тела и формирует состав
экологических ниш. Совокупность микробиоценозов носит название
микроэкологии (эубиоз). Микрофлора экологических ниш слизистых
отличается не только по качественному, но и по количественному
составу. Так, если микрофлора верхних дыхательных путей в основном
представлена аэробной флорой, то микрофлора кишечника в основном
состоит из анаэробной флоры, основными представителями которой у
детей являются бифидо- и лактобактерии.
В группу условно-патогенной флоры (УПФ) слизистых дыхательных
путей и кишечника наиболее часто входят такие микроорганизмы, как
Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter,
Pseudomonas и др.
В современных условиях все чаще наблюдается высокий уровень
колонизации больных так называемыми "проблемными"
микроорганизмами. "Проблемными" микроорганизмами называют
бактерии, которые приобрели резистентность к антибактериальным
препаратам. По данным зарубежных клиник, среди микроорганизмов,
выделенных из раневого отделяемого и из крови у детей с
послеоперационными инфекционными осложнениями, наиболее часто
встречаются Staphylococcus spp. и условно-патогенные
грамотрицательные бактерии - Klebsiella spp., Enterobacter spp.,
Pseudomonas spp. (Gardlund 2002, Mehta 2000, Levy 2003).
"Проблемные" микроорганизмы - наиболее частые возбудители
послеоперационных инфекционных осложнений:
Грамположительные:
- метициллин-резистентные стафилококки (MRS);
- полирезистентные энтерококки (E.faecalis, E.faecium).
Грамотрицательные энтеробактерии:
- Klebsiella spp.;
- Enterobacter spp.;
- Serratia spp. и др.
Грам(-) и неферментирующие микроорганизмы:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Acinetobacter spp.
Опыт показывает, что значительное число детей, поступающих в
кардиохирургический стационар, неоднократно лечились в других
лечебных учреждениях, получали лечение антибиотиками и др., что,
безусловно, способствует колонизации биоценозов "проблемными"
микроорганизмами еще до госпитализации на операцию.
С целью изучения этого вопроса было проведено исследование в
Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии.
Исследование
В период с 2002 по 2003 гг. обследован микроэкологический
статус у 126 детей раннего возраста, поступающих для операций по
поводу ВПС. В исследование включены дети, имеющие факторы риска по
развитию инфекций.
К факторам риска по инфекции относили:
- наличие в анамнезе предшествующих операций;
- рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;
- перенесенную пневмонию;
- антибиотикотерапию в анамнезе;
- предшествующее лечение в условиях стационара;
- неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, анемия, диатез,
рахит и т.д.);
- сложный порок сердца с большим объемом операции.
О массивности и характере колонизации слизистых оболочек
верхних дыхательных путей и кишечника судили по результатам
микробиологических исследований.
Микробиологические исследования проведены в лаборатории
клинической микробиологии и антибактериальной терапии НЦ ССХ
им. А.Н. Бакулева. Материал от пациентов отбирался из зева, носа и
кишечника. Посев осуществлялся количественным методом на
питательные среды: кровяной агар, эндо, ЖСА, Левина, Сабуро и др.
Регистрировались только случаи с высоким уровнем колонизации,
5
превышающим 1 x 10 КОЕ/мл. Выделенные микроорганизмы
исследовались на чувствительность к антибиотикам.
Результаты
Частота встречаемости различных факторов риска у детей,
поступающих для операций по поводу ВПС, отражена в табл. 2.
Таблица 2
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА ПО ИНФЕКЦИИ
У 126 ДЕТЕЙ С ВПС, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ
------------------------------------T------------¬
¦Факторы риска ¦Частота в % ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Патология в анамнезе ¦ ¦
¦Из них: ¦ ¦
¦- частые ОРВИ ¦ 54 ¦
¦- пневмонии ¦ 16,6 ¦
¦- дисбактериоз кишечника ¦ 90 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Повторные операции ¦ 42 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Органическая патология ЦНС ¦ 16,6 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Критические состояния по ВПС ¦ ¦
¦Из них: ¦ ¦
¦- НК 2Б ¦ 8,3 ¦
¦- застойные явления в легких ¦ 12,5 ¦
¦- высокая легочная гипертензия ¦ 20,8 ¦
¦- артериальная гипоксемия ¦ 4,2 ¦
+-----------------------------------+------------+
¦Слабость дыхательной мускулатуры ¦ ¦
¦Из них: ¦ ¦
¦- рахит ¦ 8,3 ¦
¦- гипотрофия 3 степени ¦ 4,2 ¦
¦- костная патология грудной клетки ¦ 4,2 ¦
L-----------------------------------+-------------
При изучении характера микробной колонизации доступных для
исследования слизистых оболочек (нос, зев, кишечник)
непосредственно перед госпитализацией в кардиохирургический
стационар оценивалась частота колонизации проблемными
стафилококками (MRS), потенциально-патогенными грамотрицательными
бактериями, грибами рода Candida.
Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA + MRSE) обнаружены у
57/126 (45%) обследованных детей: на слизистых носа - в 17%
случаев, на слизистых зева - в 11% случаев, в кишечнике - в 39%
случаев. У каждого пятого ребенка (22%) регистрировалось
одновременное заселение двух и более локусов проблемными
стафилококками (рис. 1 - не приводится).
Рис. 1. Частота колонизации слизистых
метициллин-резистентными стафилококками (MRS) у детей
группы риска с ВПС на момент поступления
в кардиохирургический стационар с целью проведения
плановой операции (n = 57)
Рисунок не приводится.
Потенциально-патогенные грамотрицательные энтеробактерии
колонизировали слизистые более чем у 54% детей. В 30% наблюдалась
колонизация слизистых Klebsiella pneumoniae, на втором месте по
частоте обнаружения (11%) - Enterobacter spp., другие виды
энтеробактерий встречались реже.
Неферментирующие микроорганизмы колонизировали слизистые у
10/126 (8%) детей. Pseudomonas aeruginosa - у 5/126 (4%),
Acinetobacter baumanii и Stenotrophomonas maltophilia - по 1
случаю (2%). Грибы рода Candida обнаружены на слизистых в 34/126
(27%) случаев с равной частотой в зеве и кишечнике. В 8/126 (6%)
случаев грибы обнаружены одновременно в двух и более локусах
(табл. 3).
Таким образом, всего лишь 23 из 126 детей не выделяли
"проблемных" микроорганизмов со слизистых оболочек (рис. 2 - не
приводится).
Выделенные "проблемные" стафилококки продемонстрировали
устойчивость к оксациллину и большинству антибиотиков других групп
и были чувствительны лишь к фузидину в 80% случаев, рифампицину в
90% случаев, ванкомицину и линезолиду в 100% случаев.
Чувствительность выделенных потенциально-патогенных
грамотрицательных микроорганизмов тоже оказалась весьма
своеобразной: лишь 49% из них были чувствительны к цефалоспоринам
1-го поколения, 59% - к цефалоспоринам 2-го поколения.
Даже к цефалоспоринам 3-го поколения были чувствительны менее
80% (78%) выделенных штаммов. У 4 детей (3%) обнаружены
микроорганизмы, резистентные ко всем четырем поколениям
цефалоспоринов (табл. 5, рис. 3 - не приводится).
Рис. 2. Количество детей с ВПС - носителей
"проблемных" микроорганизмов на момент поступления
в кардиохирургический стационар (%)
Рисунок не приводится.
Рис. 3. Частота обнаружения грам(-) микроорганизмов,
устойчивых к цефалоспоринам, на слизистых детей с ВПС
Рисунок не приводится.
Таблица 3
ЧАСТОТА КОЛОНИЗАЦИИ СЛИЗИСТЫХ "ПРОБЛЕМНЫМИ"
МИКРООРГАНИЗМАМИ У ДЕТЕЙ (n = 126) С ВПС, ОБСЛЕДОВАННЫХ
НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
------------------T--------T-----------------------------------------¬
¦Микроорганизмы ¦Всего ¦Число случаев выделения микроорганизмов ¦
¦ ¦детей, ¦со слизистых ¦
¦ ¦n = 126 +--------T----------T----------T----------+
¦ ¦ ¦нос ¦зев ¦кишечник ¦2 и более ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦локуса ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Klebsiella ¦n = 38 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 37 ¦ 4 ¦
¦pneumonia ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Enteribacter ¦n = 9 ¦ - ¦ 4 ¦ 5 ¦ - ¦
¦cloacae ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Enterobacter ¦n = 5 ¦ - ¦ 1 ¦ 5 ¦ 1 ¦
¦aerogenes ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Citrobacter ¦n = 7 ¦ - ¦ - ¦ 7 ¦ - ¦
¦freundii ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Proteus ¦n = 6 ¦ - ¦ - ¦ 6 ¦ - ¦
¦mirabilis ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Proteus vulgaris ¦n = 3 ¦ - ¦ - ¦ 3 ¦ - ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Pseudomonas ¦n = 5 ¦ 1 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦
¦aeruginosa ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Stenotrophomonas ¦n = 2 ¦ - ¦ 1 ¦ 1 ¦ - ¦
¦maltophilia ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Acinetobacter ¦n = 2 ¦ - ¦ - ¦ 2 ¦ - ¦
¦baumanii ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------+--------+----------+----------+----------+
¦Грибы рода ¦n = 34 ¦ 1 ¦ 19 ¦ 22 ¦ 7 ¦
¦Candida ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+--------+--------+----------+----------+-----------
Таблица 4
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ "ПРОБЛЕМНЫХ"
СТАФИЛОКОККОВ (MRS), ВЫДЕЛЕННЫХ У ДЕТЕЙ С ВПС
-----------------------------------------------T-------------------------¬
¦Антибиотик ¦Чувствительность (%) ¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Оксациллин, макролиды, цефалоспорины 1, ¦ 0¦
¦2, 3 и 4-го поколений, карбапенемы и др. ¦ ¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Фузидин ¦ 80¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Рифампицин ¦ 90¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Ванкомицин, линезолид ¦ 100¦
L----------------------------------------------+--------------------------
Таблица 5
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ЦЕФАЛОСПОРИНАМ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ
БАКТЕРИЙ, КОЛОНИЗИРУЮЩИХ СЛИЗИСТЫЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО
ВОЗРАСТА (n = 126) С ФАКТОРАМИ РИСКА, В МОМЕНТ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВПС
-------------------------------T----------------------------------------¬
¦Выделенные грам(-) бактерии ¦Частота обнаружения на слизистых ¦
¦(n = 112), в том числе +-------------T-------------T------------+
¦резистентные ¦носа ¦зева ¦кишечника ¦
¦ +------T------+------T------+-----T------+
¦ ¦абс. ¦% ¦абс. ¦% ¦абс. ¦% ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 1-го ¦ 1 ¦ 1¦ 7 ¦ 8,5¦ 42 ¦ 51,2¦
¦поколения (цефазолину) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 2-го ¦ - ¦ - ¦ 5 ¦ 6,1¦ 33 ¦ 40,2¦
¦поколения (цефуроксиму) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 3-го ¦ - ¦ - ¦ 2 ¦ 2,4¦ 18 ¦ 22 ¦
¦поколения (цефотаксиму, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цефтриаксону) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+------+------+------+-----+------+
¦- к цефалоспоринам 4-го ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ 5 ¦ 6,1¦
¦поколения (цефепиму) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+------+------+------+------+-----+-------
Заключение
Современный фактологический материал о частоте и характере
патологической колонизации при ВПС, представленный в таблицах и
рисунках данного информационного письма, ставит очень серьезный
вопрос о степени соответствия традиционных режимов
периоперационной антимикробной защиты у детей с факторами риска.
Представленные данные являются серьезным основанием для пересмотра
устаревших принципов выбора антибиотиков, так как неадекватная
антибиотикотерапия у данного контингента больных в случае развития
серьезных инфекционных осложнений может свести на нет все усилия
врачей и затраты, связанные с обследованием, хирургическим и
анестезиологическим пособием.
Индивидуальный подход к профилактике послеоперационных
инфекционных осложнений будет способствовать снижению койкодня,
уменьшению затрат на лечение, улучшению прогноза оперативного
лечения врожденных пороков сердца у детей группы риска.
Выводы
1. Полученные данные показали, что вероятность развития
инфекций у детей раннего возраста с факторами риска (сопутствующие
и предшествующие заболевания, операции в анамнезе,
антибиотикотерапия и др.) необходимо прогнозировать. Реально
предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения можно лишь
с учетом характера патологической колонизации.
2. Результаты исследований подтвердили, что у детей с ВПС
слизистые являются естественным резервуаром антибиотико-
резистентных штаммов еще на дооперационном этапе.
3. Результаты обследования детей с ВПС на дооперационном этапе
являются микробиологическим обоснованием для индивидуального
подхода к периоперационной антибиотикопрофилактике.
Практические рекомендации
1. Для системной антибиотикопрофилактики (внутривенно с
примедикацией в день операции) должны применяться цефалоспорины не
менее чем II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон), а в
исключительных случаях (при колонизации грамотрицательными
бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения) -
цефалоспорины IV поколения или другие антибиотики, например,
ингибитор-защищенный цефалоспорин - цефоперазон/сульбактам.
2. Исходно высокий уровень колонизации слизистых "проблемными"
микроорганизмами является основанием для предоперационной
деконтаминации, которую проводят в течение 2-3 дней
непосредственно перед оперативным вмешательством.
3. Деконтаминация в отношении грамнегативных микроорганизмов
проводится обычно одним из препаратов группы аминогликозидов,
например, гентамицином 10 мг/кг/сут., нетромицином 15 мг/кг/сут.,
амикацином 20 мг/кг/сут., в 3 приема перорально. Абсолютно
показана деконтаминация в отношении грамотрицательных бактерий в
тех случаях, когда проблемные микроорганизмы колонизируют не
только кишечник, но и верхние отделы ЖКТ (густой рост бактерий
выявляется при посеве из зева).
4. Деконтаминация в отношении "проблемных" грамположительных
микроорганизмов проводится чаще всего при высоком уровне
колонизации MRS не только слизистых носа и зева, но и кишечника
6
(MRS - более 1 x 10 КОЕ/мл). Наиболее часто с этой целью
назначается фузидин 60-80 мг/сут. через рот в 3 приема, реже (при
устойчивости стафилококка к фузидину) - рифампицин (10 мг/кг/сут.
в два приема) или ко-тримоксазол.
5. При росте на слизистых грибов рода Candida к препаратам для
деконтаминации добавляется флюконазол.
|
